Диссертация (Сравнительный анализ ведущих современных оперативных методик лечения гиперплазии простаты)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРВЫЙМОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)На правах рукописиЕНИКЕЕВДмитрий ВикторовичСРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ВЕДУЩИХ СОВРЕМЕННЫХОПЕРАТИВНЫХ МЕТОДИК ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРПЛАЗИИПРОСТАТЫ14.01.23 – урологияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучный консультант:доктор медицинских наук, профессорРапопорт Леонид МихайловичМосква – 2018-2-ОГЛАВЛЕНИЕВведение……………………………………………………………………………...4Глава I.

Обзор литературы.........................................................................................121.1 Доброкачественная гиперплазия предстательной железы...............................121.1.1 Эпидемиология гиперплазии предстательной железы..................131.1.2 Анатомические особенности строения предстательной железы…........151.2 Эндоскопические методы и техники лечения гиперплазии простаты.............171.2.1Монополярнаятрансуретральнаярезекцияпредстательной железы.......................................................................................211.2.2Биполярнаятрансуретральнаярезекцияпредстательной железы.......................................................................................251.2.3 Техники трансуретральной электрохирургии гиперплазиипредстательной железы.......................................................................................301.2.4Трансуретральнаяэлектроэнуклеацияпредстательной железы.......................................................................................311.3.

Хирургические лазеры.................................................................................341.3.1 Особенности взаимодействия лазерного излучения с тканями...371.3.2 Современные лазерные системы.....................................................411.3.3 Неодимовый лазер – Nd:YAG.........................................................421.3.4 Зеленый лазер GreenLight – KTP:YAG и LBO:YAG.....................431.3.5 Диодные лазеры................................................................................461.3.6 Гольмиевый лазер – Ho:YAG..........................................................481.3.7 Тулиевый лазер – Tm:YAG и Tm-fiber...........................................601.4.

Особенности энуклеирующих техник при лечении гиперплазиипредстательной железы.................................................................................................72Глава II. Материалы и методы…………………………………………………….772.1. Общая характеристика групп наблюдения................................................772.2 Характеристика методов исследования......................................................79-3-2.3 Техническая характеристика оборудования для трансуретральныххирургических пособий..............................................................................................912.4 Статистическая обработка..........................................................................101ГлаваIII.Сравнительныйанализэнуклеирующихметодикудалениягиперплазии предстательной железы......................................................................1033.1.

Гольмиевая лазерная энуклеация гиперплазии простаты......................1043.2. Тулиевая волоконная лазерная энуклеация гиперплазии простаты......1173.3. Монополярная энуклеация гиперплазии простаты.................................1293.4. Сравнительный анализ эффективности методик эндоскопическойэнуклеации гиперплазии простаты..........................................................................1393.5. Обучение методикам эндоскопической энуклеации простаты..............155Глава IV. Сравнительный анализ оперативных методик лечения гиперплазиипростаты.....................................................................................................................1594.1.Сравнительныйанализэндоскопическихэнуклеирующихирезекционных методик лечения гиперплазии простаты..........................................1594.2. Сравнительный анализ эндоскопических энуклеирующих методик ипозадилонной аденомэктомии....................................................................................171Глава V.

Осложнения в процессе проведения операций при лечении гиперплазиипредстательной железы...............................................................................................1845.1.Осложнениявовремяинтрапоперационногоиближайшегопослеоперационного периодов...................................................................................1855.2. Осложнения во время отдаленного послеоперационного периода.......196Глава VI. Заключение..............................................................................................204Выводы.....................................................................................................................213Практические рекомендации..................................................................................215Используемые сокращения.....................................................................................217Список литературы..................................................................................................219-4-ВВЕДЕНИЕАктуальность темыГиперплазияпредстательнойжелезы(ГПЖ)—этонаиболеечастовстречающееся заболевание среди мужчин старшей возрастной группы (после 60ти лет).

Множеством крупных исследований доказан прогрессирующий характергиперплазии простаты [1-3]. Эпидемиологические исследования ООН [4, 5]свидетельствуют об увеличении доли пожилых людей в популяции. А так как ГПЖ– это болезнь мужчин старшей возрастной группы (>60 лет), то неудивительно, чтобольных, страдающих гиперплазией простаты, становится все больше [1, 2, 6], апотому очень важно решение вопроса эффективного лечения этого заболевания.На сегодняшний день существует значительное количество различных методикхирургического лечения гиперплазии простаты: (Transurethral Needle Ablation –трансуретральная игольчатая аблация, Transurethral Microwave Therapy –трансуретральная микроволновая терапия, UroLift, лазерная и электрическаявапоризации) [7].

Однако монополярная трансуретральная резекция простаты (ТУРпростаты) и открытая аденомэктомия до настоящего времени являются основнымиметодиками при удалении аденомы малых и больших размеров [7]. Столь высокаяпопулярность этих методов обусловлена целым рядом факторов, среди которых:высокая эффективность (что доказано обширной научно-клинической базой),сравнительная простота выполнения, отсутствие необходимости в сложном идорогостоящем оборудовании [8].Но даже у таких надежных и проверенных методов имеется ряд недостатков. Так,позадилонная аденомэктомия проводится открытым методом с нарушениемкожного покрова и формированием послеоперационного рубца.

Это не толькоувеличивает период послеоперационной реабилитации (что может вести к ростучисла инфекционных осложнений), но и снижает косметичность процедуры. После-5-проведения ТУР простаты (по данным ряда источников [8]) в 14%случаеввозникает рецидив заболевания, поэтому методика не может считатьсярадикальной. Кроме того, такие операции, как ТУР простаты и позадилоннаяаденомэктомия, требуют достаточно длительного периода катетеризации (2-4 и 57суток,соответственно).Суммируяэтимоменты,ученыепонималинеобходимость совершенствования этих методик.Ученые из Японии Yasunori Hiraoka с соавт. (1986 г.) разработали методэндоскопическойэнуклеациипредстательнойтрансуретральной энуклеации), представляющийжелезы(монополярнойанатомически правильноеудаление гиперплазии через уретру при помощи специального электрода [9].Метод во многом копировал открытое выделение аденомы пальцем; для удобстваи эффективности учеными был предложен «выделяющий нож Хираоки» (Hiraoka’sdetaching blade) [9, 10].

Выделение долей гиперплазии проводилось, как правило,«тупым» методом; режущие свойства инструмента применялись лишь припроведении инцизий в зоне шейки мочевого пузыря и для рассечениятруднопроходимых мест. Y. Hiraoka в своей работе отмечает, что методмонополярной энуклеации позволяет добиваться сравнимых с ТУР простатырезультатов, и, более того, имеет перед ней ряд преимуществ: невысокаявероятностьперфорациикапсулыпростаты,возможностьанатомическиправильного выделения предстательной железы, низкая вероятность недержаниямочи и рецидива заболевания [10, 11].

Несмотря на это, необходимость послеоперации иссекать электропетлей уже энуклеированную аденоматозную ткань(техника «гриба») не позволяет методике приобрести широкую популярность,поскольку этот процесс существенно увеличивает время проведения операции иусложняет ее.Группой ученых из Новой Зеландии во главе с Peter Gilling (1996 г.) предложеноиспользовать гольмиевый лазер для энуклеации простаты [12].

Для удаленияэнуклеированной ткани из мочевого пузыря применили модифицированныйшейвер(использовалсятравматологами дляартроскопической хирургии).-6-Разработанное устройство получило название морцеллятор и стало неотъемлемойчастью методики лазерной энуклеации [13-15].Высокая эффективность и безопасность гольмиевой энуклеации привели к ееактивному изучению и освоению.