Диссертация (1139704), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Более того, в 1909 году он создал технику реканализациипростаты «колд панч» (cold-punch). В мочевой пузырь вводился специальныйинструмент в защитном кожухе-обтураторе. На конце устройства находилосьлезвие в форме круга (Рисунок 1). После введения в мочевой пузырь кожухвыводили из пузыря. Режущую часть устройства выводили из пузыря через уретру- таким образом срезалась обтурирующая канал простатическая ткань. Тем самымпредстательная железа фактически пробивалась лезвием, снимая симптомыобструкции (слово «punch» в названии техники переводится как «удар»).
Этаоперация проходила под местной анестезией, выполняемой инсталляцией кокаина[66]. Хотелось бы отметить, что проведение техники «колд панч» не требовалоприменения эндоскопа. Цистоскопия применялась только для диагностики иоценки эффективности процедуры.- 22 -Рисунок 1. Инструментарий для техники «колд-панч».Параллельно с исследованиями доктора Янга свою методику резекцииразрабатывал доктор Эдвин Бир (Edwin Beer) из госпиталя Маунт-Синай в НьюЙорке (Mount Sinai Hospital).
Он впервые в 1909 году описал эффект монополярнойдиатермии (электрической коагуляции) в водной среде при эксперименте наопухолях мочевого пузыря, и это событие по праву считается рождением методикиэлектрохирургии [67]. Впечатленный этим опытом, доктор Янг в 1911 годусообщил о совершенствовании своего метода реканализации с помощьюэлектрокоагуляции [66].
Но, к сожалению, низкое качество и недостаточнаямощность диатермии, ведущие к плохому гемостазу, значительно ограничилииспользование нового метода [68].Одним из тех, кто совершенствовал процедуру трансуретрального удаленияпростаты, был выдающийся врач Уильям Брааш (William F. Braasch) из клиникиМейо (Mayo Clinic). Доктор Брааш стал одним из первых урологов, полностьюспециализирующихся на эндоскопии. В 1918 году он модифицировал прибор,применяемый для техники «панч», объединив его с эндоскопом, но плохойгемостаз в значительной мере снижал видимость [69].Существенным шагом явилась модификация кожуха-обтуратора британскимурологом Кеннетом Уолкером (Kenneth Walker) в 1925 году.
Благодаря покрытиюспециальной смолой (бакелитом) инструмент был полностью изолирован, а дуга наего конце приобрела не только видимое сходство с современной петлей длярезекции, но также стала выполнять функции электрохирургического ножа. Это- 23 -позволило снизить объем кровопотери и избежать диатермического поврежденияуретры [70].Современный вид этому методу лечения придал в 1926 году член Нью- ЙоркскойМедицинской Академии доктор Максимиллиан Стерн (Maximillian Stern). Онсконструировал режущую петлю из вольфрама, через которую пропустилпостоянный ток.
Это позволило проводить коагуляцию тканей при прохождениипетли через них [71]. Джозеф МакКарти в 1931 году (Joseph McCarthy) объединилэто устройство со своим прибором для уретроскопии; так появился первый в миререзектоскоп, более известный как резектоскоп Стерна-МакКарти [72].Именно исследования, проведенные Стерном и МакКарти, можно по правусчитать первыми трансуретральными резекциями простаты; но до совершенствабыло еще далеко [72].Одним из наиболее важных шагов в модификации резектоскопа сталамодификация петли резектоскопа Тэодором МакКаном Дэвисом (Theodore MacCanDavis). Он был в числе тех, кто первым выполнил трансуретральную резекциюпростаты, представив общественности свою технику данной операции, котораяхоть и не приобрела популярности, но послужила фундаментом для дальнейшегоразвития науки [65].В 1932 году Натаниэль Олкок (Nathaniel Alcock), выдающийся уролог измедицинского колледжа университета Айовы (США), один из пионеровтрансуретральной хирургии, сообщил о 12-ти летальных исходах после 50-типроведенных ТУР простаты, что было типично для той эпохи [73].
Техника былатяжела для освоения как из-за примитивного инструментария, так и из-заотсутствиязначительногоопыта.Позже,в1935годуОлкокскажет:«Трансуретральной резекции (простаты) можно обучить или научиться толькоблагодаря тяжелому и утомительному труду» [73]. Тем не менее, к концутридцатыхгодов смертность при проведенииТУР в США снизиласьдо 10% [64, 65].В 1939 году американский уролог Рид Несбит (Reed Nesbit), пионертрансуретральной резекции простаты, создал систему, при которой была- 24 -возможность работать эндоскопом одной рукой, другая рука при этом моглаиспользоваться для элевации простаты per rectum, что позволяло улучшитькачество проводимой резекции [65].
Но уже в 1943 году доктор Несбит описалметодику трансуретральной резекции простаты (именно она известна как ТУРпростаты по Несбиту) [74].В Европе к новой технике отнеслись с недоверием, а после первых неудачныхпопытокееиспользованиябританскимиврачами,техникаТУРбыладискредитирована в глазах европейского урологического сообщества. Однаконесколько специалистов, отправившихся в Америку в клинику Майо на обучение,все же стали достаточно успешно применять эту технику.
И вплоть до 1960-ыхгодовевропейскимхирургамприходилосьобучатьсяэтойтехникевАмерике [75].В США ее развитие продолжил ученик Натаниэля Олкока - Рубин Флокс (RubinH. Flocks). Эти талантливые доктора были одними из первых, изучающих влияниеэлектрорезекции на ткани простаты, оценивающих изменение кровотока в органепри резекции, а также разрабатывающих технику, позволяющую контролироватькровотечение. Тем самым были заложены основы методики ТУР, применяемые ипо сей день [73].Но было сделано еще несколько значимых шагов на пути к возникновениюсовременной эндоскопии.
Несомненно, самое важное усовершенствование - этосоздание британским физиком Гарольдом Хопкинсом (Harold Hopkins) в 1966 годуэндоскопа со стерженевидными линзами [76]. Сравнение двух систем оптическихтрубок убеждает в том, что при использовании стержневидных линз в оптическойсистеме эндоскопа, длина или оптические характеристики последнего значительнолучше по сравнению с классической системой из тонких линз [76].
Второйважнейший шаг — замена ирригационной жидкости (воды) на раствор глюкозы.Это было сделано благодаря опубликованному в 1969 году исследованию доктораДж. Эммета (J. Emmett) о возможности внутрисосудистого гемолиза прииспользовании воды [77]. И третий важный шаг — это создание систем для- 25 -видеоэндоскопии, сделавших обучение процедуре ТУР более наглядным, а самупроцедуру - значительно более безопасной [51].Техника ТУР простаты, совершенствовавшаяся на протяжении XX века,медленно, но уверенно начала занимать лидирующие позиции и в лечениидоброкачественной простатической обструкции [78].Монополярная трансуретральная резекция достигалась путем прохождениячерез петлю резектоскопа высокочастотного тока с максимальной мощностьюоколо200Ватт.Компьютернаясоставляющаяустановкипозволялаконтролировать мощность электрода в реальном времени, что давало возможностьварьировать и настраивать глубину коагуляции в соответствии с особенностямирезецируемой ткани [64, 65].Для проведения ТУР простаты изначально использовались монополярныеэлектрохирургические установки.
Именно монополярная резекция простаты досих пор считается главной хирургической техникой устранения симптомов нижнихмочевыхпутей(СНМП),вызванныхдоброкачественнойпростатическойобструкцией, в основном, в связи с хорошо подтвержденной и многократнодоказаннойдолгосрочнойэффективностью[79,80].Всоответствиисрекомендациями Европейской Ассоциации Урологов, монополярная ТУР простатынаданныймоментявляетсяосновнымметодомлечениямужчинсдоброкачественной гиперплазией простаты объемом до 80 см куб. и среднетяжелыхСНМП, вызванных доброкачественной простатической обструкцией [78].1.2.2. Биполярная трансуретральная резекция предстательной железыПрименение биполярной технологии для резекции простаты - одно из последнихи наиболее значимых усовершенствований данной техники.
Биполярная ТУР (БТУР) устраняет главный порок монополярной ТУР (М-ТУР): в качествеирригационной жидкости при Б-ТУР используется физиологический раствор вотличие от М-ТУР, где в этой роли используется раствор глюкозы. Тем самым- 26 -применениеБ-ТУРснижаетвероятностьвозникновенияТУР-синдрома(дилюционной натриемии), что делает резекцию гораздо более безопасной [81].ТУР-синдром развивается при поступление в кровоток больших объемовирригационной жидкости с отличающейся от крови осмолярностью (раствораглюкозы) при проведении эндоскопической хирургии.
Ирригационная жидкостьможет попадать в кровяное русло через пересеченные венозные сосуды любогокалибра [82]. Поступление раствора в сосуды начинается с первой инцизии и растетна протяжении всей операции. При большем диаметре венозных стволов, ввенозные коллекторы может проникнуть большее количество жидкости [83].Однако патофизиология ТУР- синдрома является более комплексной и проявляетсяразличными симптомами [84]. Ввиду поступления больших объемов жидкости(около 1 литра за 1 час) в венозные синусы, а значит и в общий кровоток, резкоснижается концентрация солей в плазме крови, что ведет к генерализованномунарушению процессов адсорбции [85, 86].
Резкое падение концентрации натрияведет к нарушению осмотического градиента между вне- и внутриклеточнойжидкостью в головном мозге, а это, в свою очередь, ведет к активномупоступлению жидкости в клетки, а значит - к развитию отека, повышениювнутричерепного давления [87, 88]. Вышеописанные процессы проявляютсяразличной неврологической симптоматикой: от припадков, потери сознания исудорог, до вклинения ствола головного мозга (из-за отека) и, как следствие,летального исхода [89]. Еще одним симптомом патофизиологии ТУР-синдромаявляется развитие гипертензии или гипотензии. Повышение давления возникаетвследствие повышения объема циркулирующей жидкости, а если функция левогожелудочка пациента является недостаточной, то возможно возникновение в томчисле и кардиогенного отека легких, который приводит к развитию шока, а шок –к сосудистой дилатации и резкому падению давления [90, 91].Все вышеописанные аспекты показывают, насколько тяжелым осложнениемможет быть развитие ТУР-синдрома.
Применение физиологического растворапозволяет избежать возникновения вышеописанных осложнений, так как егоосмолярность такая же, как у плазмы крови. А это, в свою очередь, предотвращает- 27 -поступление большого количества жидкости в кровоток, а значит препятствуетразвитию всех этапов патогенеза [84, 86, 90].Использование физиологического раствора стало возможным благодаряособенностям конструкции биполярной петли. В биполярной петле активный ивозвратный полюса заключены в одном электроде. Это значит, что, в отличие отмонополярной резекции, энергия не проходит через тело пациента, чтобы дойти довозвратного электрода, находящегося в приложенном к телу листе. Циркуляцияэнергии при биполярной резекции полностью местная и ограничена петлейрезектоскопа при использовании истинно-биполярных систем или же петлейрезектоскопа и его кожухом, если пассивный полюс находится на нем (частичнобиполярные системы). Таким образом, для биполярной резекции требуется меньшеэнергии и мощности, так как нет необходимости преодолевать сопротивлениетканей при проведении электрической энергии через тело пациента [92].При биполярной ТУР энергия проводится от активного электрода попроводящему физиологическому раствору; вода испаряется, создавая слой газавокруг петли, ограничивая распределение энергии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
