Диссертация (Сравнительный анализ ведущих современных оперативных методик лечения гиперплазии простаты), страница 6

При увеличении мощности,ионынатрияпереходятна более высокийэнергетическийуровень и,соответственно, вещество вокруг петли переходит в свое высокоэнергетическоесостояние – плазму. Именно с этим связано оранжевое свечение петли. Плазмасостоит из свободнодвижущихся заряженных частиц, благодаря чему петля слегкостью разрезает ткани, вызывая их расщепление на молекулярном уровне. Дляформирования плазмы необходим постоянный ток высокой мощности, однако дляподдержания петли в этом состоянии необходимо значительно меньшееколичество энергии [92].Механизм коагуляции отличается от механизма резекции тканей.

Возникает тотже эффект нагрева, и окружающая петлю жидкость также испаряется, но мощностьнедостаточно высока для преодоления сопротивления слоя газа. Энергиярассеивается в качестве тепла внутри сосудистой стенки, вызывая формированиесгустков. Внешне, вместо оранжевого свечения, видно побледнение ткани,формирование сгустков и сворачивание коллагена [92].- 28 -Методика биполярной резекции лишена вышеописанных недостатков, так какоперации биполярной петлёй могут проводиться в физиологическом растворе. Игемостатический эффект от методики также значительно лучше; связано это сулучшением коагулирующей способности биполярной операции в сравнении смонополярной [93]. Максимальная глубина коагуляции при применении методикибиполярной энуклеации больше, чем максимальный диаметр микрососудов втканях предстательной железы [94, 95].

Это позволяет с большей вероятностьюэффективно коагулировать кровоточащие сосуды, а также предотвращатьвозникновение кровотечения при резекции. Уменьшение кровотечения из ложагиперплазии делает возможным не только снижение частоты послеоперационныхосложнений, но и дает такое интраоперационное преимущество, как значительноулучшенная визуализация операционного поля, в результате чего возможносокращение времени операции [93].Биполярная резекция позволяет добиться значимого улучшения такихпоказателейкакдлительностьоперации,частотавозникновенияпослеоперационных осложнений, а также функциональных исходов операции. Кпоследним относятся IPSS и Qmax; их значения после биполярной резекции взначительной мере превосходят таковые после монополярной операции [93, 96-98].Объем остаточной мочи снижается при проведении обеих методик; значимогоулучшения при Б-ТУР в сравнении с М-ТУР не выявлено [99, 100].

Экономическаяэффективность методики заключается: 1. в снижении как периода катетеризации,так и госпитализации в сравнении с монополярной ТУР; 2. в снижении объемаирригационной жидкости, необходимой для одной операции; 3. в частотекровотечений и послеоперационных осложнений [93].Как было упомянуто ранее, ГПЖ - это заболевание, в основном, людей старшейвозрастной группы [42]. Именно у этой группы пациентов наиболее частоотмечается наличие таких заболеваний, как сахарный диабет и различныенарушения сердечного ритма, требующие коррекции с помощью искусственныхводителей ритма. Использование физиологического раствора в разы снижаетвероятность развития послеоперационной гипергликемии, зачастую возникающей- 29 -у пациентов с сахарным диабетом после монополярных операций. А отсутствиетока, проходящего через тело пациента, как в случае с монополярным электродом,позволяет избежать отрицательного воздействия на электронные водители ритмаили другие кардиостимуляторы [95].Кроме всего прочего, применение биполярной установки позволяет хирургувыбирать методику при лечении того или иного пациента.

К примеру, у пациентов,принимающих аспирин, клопидогрел, тикагрелор или другие препараты со схожимэффектом, наиболее целесообразно будет применить технику биполярнойвапоризации предстательной железы с помощью пуговичного электрода [93, 101].Также иссечение тканей предстательной железы может быть выполнено спомощью стандартной петли. Но если объем предстательной железы превышает100 см.

куб., наиболее целесообразным будет выполнение энуклеации железы, чтотакже возможно реализовать с помощью биполярной петли [95, 102, 103].Метаанализ 17-ти рандомизированных исследований, посвященных сравнениюэффективности монополярной и биполярной резекции, не выявил различий вкраткосрочной эффективности (до 12 месяцев) по показателям: IPSS, качестважизни и Qmax [78]. При этом во время проведения Б-ТУР не было выявленоразвития ТУР-синдрома, однако по данным некоторых исследований частотастриктур уретры при Б-ТУР выше, чем при М-ТУР, к чему может располагатьувеличенный в сравнении с монополярной резекцией размер резектоскопа, типвозвратного электрода (истинно-биполярный, частично-биполярный) и болеевысокая плотность тока. Впрочем, данные других исследований не показализначимой разницы между моно- и биполярной ТУР в отношении стриктур уретрыи склероза шейки мочевого пузыря [78].

Поэтому операция Б-ТУР выглядит болеепредпочтительно, т.к. отсутствуют следующие осложнения: ТУР-синдром,выраженнаякровопотерягемотрансфузии [78, 104, 105].ивысокаячастотагемпотампонадыи- 30 -1.2.3 Техники трансуретральной электрохирургии гиперплазии простатыЗа почти вековую историю существования резекции предстательной железыбыли выработаны разные техники и методы ее реализации. Наиболееобщепринятыми являются следующие техники.а) Классическая техника Несбита была описана еще в 1943 году [64].

Выделяютнесколько основных этапов в проведении данной техники. Первый этап - созданиеплато на вентральной поверхности. На втором этапе формируется боковая борозда:сначала - с одной, а затем - с другой стороны. Третьим этапом идет удаление(резекция) основной массы ткани, до основания сформированных боковых борозд.Латеральные доли удаляют до нижнего края сформированных борозд. Следующимэтапом (четвертым) проводят резекцию тканей по направлению ко дну капсулыпростаты. Заключительным (пятым) этапом операции является резекцияапикальной ткани [106].б) Свой метод резекции в 1943 году описал Р.

Барнс (RW Barnes) [107]; но методбыл описан крайне поверхностно и большой известности не сыскал вплоть до 1959года, пока не был описан в деталях [106].Данная техника отличается от классической тем, что является адаптивной, ипозволяет изменять стратегию операции в зависимости от конфигурации аденомы.Если по методике Несбита необходимо раннее послойное круговое обнажениевнутреннего сфинктера мочевого пузыря, то по методике Барнса необходимополноценное удаление аденоматозной ткани с разных сторон поочередно.

Тем неменее, хорошо узнаются основные этапы операции — это резекция аденоматознойткани до достижения дна простатической полости, резекция боковых долей,удаление вентральных и апикальных тканей [106, 107].в) В модификации Олкока и Флокса операция начинается с удаления среднейдоли, после чего резекции подвергаются боковые доли железы [73]. Техника ихудаления - особенность этой модификации классической операции Несбита.Боковые доли разделяются в своей срединной точке (на 3-ех и 9-ти часах условногоциферблата) радиальной (горизонтальной) бороздой, распространяющейся в- 31 -латеральную сторону от просвета простатического отдела уретры до мышечныхволокон так называемого «внутреннего сфинктера» мочевого пузыря ипростатической капсулы [73, 74].

Таким образом маркируется и очерчиваетсягиперплазированная ткань, подлежащая удалению с позиций на 9-ти и 3-х часахусловного циферблата. Далее, в соответствии с методикой Несбита, удаляетсявентральная ткань, а затем - ткани апикальной зоны [106].г) В Германии классическая техника была модифицирована ВольфгангомМауэрмайером (Wolfgang Mauermayer), немецким урологом, одним из первыхобучившихся методике ТУР в Америке [108, 109].

Вся операция подразделяется на4 этапа: резекция средней доли, резекция околобугорковой зоны, резекциялатеральных долей и вентральных частей железы, резекция апикальной зоны. Ещеодним отличием методики является создание двух горизонтальных борозд вкаждой из боковых долей ДГП — вентральной и дорсальной, а такжепреимущественное удаление основной массы ткани в вертикальном направлении[109].1.2.4 Трансуретральная электроэнуклеация предстательной железыНаиболеезначимымусовершенствованиемтехникитрансуретральнойэлектрохирургии предстательной железы была трансуретральная монополярнаяэнуклеация.Впервые она описана доктором Ясунори Хираока с соавторами(Yasunori Hiraoka et al.) в 1986 году [9]; уже в это время доктор Хираока отмечалнедостаточную анатомичность трансуретральной резекции простаты и поэтомунаиболее анатомически правильным методом удаления гиперплазии, по егомнению, оставалась открытая энуклеация аденомы пальцем.

Им был предложен«выделяющий нож Хираоки», прародитель современных лопатных электродов.Сама операция состояла из нескольких этапов. На первом этапе совершалсяглубокий циркулярный надрез на уровне апекса аденомы. Вторым этапомвыполнялась стандартная резекция в области шейки мочевого пузыря, что- 32 -позволяло коагулировать крупные сосуды, расположенные в области шейки. Натретьем этапе происходило поочередное циркулярное выделение долей аденомы,начинающееся с позиций в 5 и 7 часов условного циферблата. Следующим этапомдоли аденомы выделялись по направлению к шейке мочевого пузыря. При этом несовершалось их полное выделение из капсулы предстательной железы.

Нафинальном этапе энуклеированная ткань иссекалась в мочевом пузыре ивыводилась из него. Завершалась операция коагуляцией кровоточащих сосудов [9].Доктор Хираока в своей работе отмечал, что метод монополярной энуклеациипозволяет добиваться сравнимых с М-ТУР результатов, и, более того, имеет передней ряд преимуществ: возможность наиболее анатомически точного выделенияпредстательной железы из хирургической капсулы, низкая частота недержаниямочи [9, 10].Несмотря на успехи, которых доктору Хираоке удалось добиться, методикамонополярной энуклеации не сыскала большой популярности в медицинских инаучных кругах.

На это указывает малое количество работ, посвященных методикеи вышедших в период с 1986 по 2003 годы (оно не превышает и десяти в журналах,индексированных в Medline и Web of Science).Ситуация изменилась в начале двухтысячных - количество работ, посвященныхметодикам монополярной энуклеации, резко возросло. Вероятно, это произошлоиз-заростапопулярностигольмиевойлазернойэнуклеации(HoLEP)предстательной железы. Методика HoLEP была представлена еще в 1998 году[110], однако ее высокая эффективность была доказана серией рандомизированныхисследований только в начале XXI века [111-114].