Диссертация (Сравнительный анализ ведущих современных оперативных методик лечения гиперплазии простаты), страница 10

Во избежаниеперегрева кристалла изнутри, при его формировании в сплав добавляли хром,тулий и гольмий. По всей видимости, энергия атомам гольмия передаваласькаскадом от атомов хрома через атомы тулия. Однако накопление тепла в- 49 -кристаллах лазера ограничивало работу гольмиевого лазера и требовалоприменения массивных охллаждающих систем.Излучение гольмиевого лазера имело короткий путь полного поглощения вткани в связи с сильным поглощением водой при длине волны около 2140 нм.

Приэтой длине волны излучения глубина проникновения составляла около 0,4 мм.Плотность поглощенной энергии в жидкости и, соответственно, в тканяхпредстательной железы была очень высока и приводила к немедленному подъемутемпературы до уровня выше точки кипения [134].Главная особенность нового лазера – одинаковые глубины поглощения ивидимого воздействия. Именно соотношение этих двух величин определяетбезопасность лазера для пациента, т.е.

хирург имеет возможность во времяоперации видеть, на какие ткани воздействует лазер. Для гольмия это соотношениепримерно равно единице; это значит, что лазерное излучение не проникает глубжезоны визуально измененной ткани.При проведении операции первым веществом, на которое оказывает воздействиелазерный луч, является жидкость вблизи кончика оптического волокна, где прикаждой вспышке лазера возникает пузырек пара из-за испарения жидкости в связис поглощением части лазерного излучения.

Диаметр пузырька зависит от энергиилазерной вспышки, его ширина составляет несколько миллиметров. Обычноэнергия каждой вспышки гольмиевого лазера составляет около 2 Дж. Длительностьсуществования пузырька сравнима с длительностью лазерной вспышки и равна~500 мкс [143].

Человеческий мозг не может воспринимать такие кратковременныесобытия, поэтому пузырек невидим. При хирургии мягких тканей вапоризациятканей происходит таким образом, что сначала пузырьки пара разрывают ткань, илишь затем, при условии близкого контакта лазера с тканью, происходиткоагуляция. Способность гольмиевого лазера к формированию большогоколичества пузырьков пара используется при коагуляции кровоточащих сосудов,когда кровотечение останавливается не лазерным излучением, а потоком пара[134]. Хирург отводит волокно от кровоточащего сосуда, после чего включает лазери возникающий горячий пар «заваривает» сосуд. Стоит отметить, что- 50 -вапоризирующее воздействие излучаемой гольмиевым лазером энергии всравнении с другими лазерами невелико [140], что связано как с описанной вышеособенностью гольмиевого лазера, так и с небольшой глубиной проникновения егоизлучения.Появление новой технологии вдохновило ученых многих стран на возможностьприменения гольмиевого лазера.

Первопроходцами в его применении сталиновозеландские ученые Питер Гиллинг и Марк Фраундорфер из госпиталя городаТауранги[12].В1995годуонипровелипервуюкомбинированнуюэндоскопическую лазерную аблацию простаты или CELAP (Combined EndoscopicLaser Ablation of the Prostate). Особенность операции заключалась в том, чтогиперплазированные ткани отсекались неодимовым лазером, после чегогольмиевым лазером обрабатывались чувствительные к манипуляциям шейкамочевого пузыря и ложе простаты [12].Подобного рода комбинирование было крайне важным, поскольку излучениенеодимового лазера проникало на значительную глубину и могло повредить дажездоровую простатическую ткань.

Гольмиевый лазер был лишен этого недостатка имог эффективно применяться для окончательной обработки уже сформированногоканала.Таким образом, операция CELAP была ступенью к проведению операции припомощи гольмиевого лазера. Необходимо было оценить результаты воздействиягольмиевого лазера на ткани предстательной железы. Первые проведенные CELAPпоказали, что гольмиевый лазер высокоэффективен при остановке кровотечения ибезопасендажедлявысокочувствительныхтканей[12].Послестольобнадеживающих результатов было решено провести операцию только припомощи гольмиевого лазера.Поэтому следующим шагом для группы доктора Гиллинга стал метод HoLAP(Holmium Laser Ablation of the Prostate) – гольмиевая лазерная аблация простатыили фактически испарение простатической ткани лазером. Впервые HoLAP былавыполнена в 1994 году с помощью 60-тиваттного гольмиевого лазера [193].

АвторыотметилидвукратноеулучшениеданныхIPSS,значительноеускорение- 51 -максимальной скорости потока мочи. Более того, почти в десять раз сократиласьвероятность осложнений, и если после комбинированной операции повторнаяустановка катетера потребовалась девяти пациентам, то после гольмиевой аблациирекатетеризация была необходима лишь одному пациенту [12].Но интерес к выполнению этой операции быстро угас в связи с появлениемтехник гольмиевой лазерной резекции и энуклеации. Тем не менее, гольмиеваялазерная аблация предстательной железы вновь приобрела популярность споявлением 100-ваттных гольмиевых лазеров [193]. Отметим, что исследованийэффективности HoLAP на сегодняшний день недостаточно.Эффективность HoLAP и ТУР была оценена только одним рандомизированнымисследованием, показывающим, что гольмиевая аблация позволяет добитьсясхожего с резекцией улучшения в IPSS и максимальной скорости потока мочи[194].

При этом длительность периода госпитализации и катетеризации была нижев группе пациентов с HoLAP. При сравнении HoLAP с фотоселективнойвапоризацией не сообщалось о возникновении кровотечений при выполненииHoLAP; в группе пациентов, подвергшихся PVP, интраоперационное кровотечениевозникло у трех пациентов, и потребовалось в процессе операции перейти квыполнению стандартной трансуретральной резекции [195]. Подобные результатыметодика гольмиевой аблации показала и на больших железах (более 80 см куб.);вновь параметры IPSS и максимальной скорости потока мочи показализначительное улучшение и не отличались от референсной методики (ТУР).

Такжепроводилось и сравнение гольмиевой аблации гиперплазии простаты ифотоселективной вапоризации гиперплазии простаты (PVP), в рамках которогобыло установлено, что через 12 месяцев наблюдения не выявлено значимойразницы в функциональных результатах, при этом не отмечалось также значимойразницывколичествепослеоперационныхосложнений.Единственнымпреимуществом PVP являлась меньшая длительность операции [195, 196].Несмотря на очевидные плюсы HoLAP, эта операция занимала значительнобольше времени в сравнении с имеющимися на тот момент методиками.

Этопослужило причиной дальнейших изысканий по совершенствованию гольмиевого- 52 -лазера и вариантам его применения [12, 15].В 1996 году исследовательской группой под руководством доктора Гиллингаописывается методика HoLRP (Holmium Laser Resection of the Prostate) –гольмиевая лазерная резекция простаты [197]. С помощью лазерного луча тканьаденомы срезается небольшими частями, что делает методику схожей с ТУРпредстательной железы.

Таким способом удаляется примерно треть железы,остальная ее часть подвергается вапоризации, то есть выпариванию лазером. Это один из наиболее серьезных минусов процедуры, поскольку значительная частьтканей не попадает на гистологическое исследование. Среди прочих минусовметода - увеличенная в сравнении с ТУР длительность [12, 15].Методика лазерной резекции аналогична методике трансуретральной резекции ина сегодняшний день выполняется с помощью гольмиевых и тулиевых лазеров[135, 136]. При выполнении этого пособия применяется волокно с концевымсвечением, которым хирург проводит иссечение или резекцию средней долигиперплазированной простаты на мелкие кусочки.

Затем подобным образомиссекаются латеральные доли, а после этого фрагменты резецированнойаденоматозной ткани вымываются из мочевого пузыря. При выполнении данногопособия ткань доступна для гистологического исследования.Сообщается об отсутствии различий между HoLRP и стандартной ТУР вотношении потенции, удержания мочи, выраженности симптомов нижних мочевыхпутей и серьезных осложнений на протяжении 48-ми месяцев. Также отмечаетсясравнимая частота осложнений. Общая частота повторных вмешательствсоставляет 8,2% для HoLRP и 11,8 % для трансуретральной резекции. Частотаобразования стриктур уретры составляет 9,8% после лазерной и 10,1% послеэлектрохирургической резекции. Все эти данные подтверждают схожую частотуотдаленных послеоперационных осложнений после обеих методик [113].Основным недостатком методики HoLRP является значительная длительностьоперации.

Эти данные были получены в ходе исследования сравнениятрансуретральной резекции предстательной железы и HoLRP на примере 120-типациентов с объемом гиперплазии предстательной железы менее 100 см куб. Было- 53 -установлено, что среднее время резекции при HoLRP почти вдвое больше, чем пристандартной монополярной резекции (42,1 против 25,8 мин.; р < 0,005) [113, 198].Однако среднее время катетеризации после лазерной резекции было значительноменьшим (20,0 часов против 37,2 часов; р < 0,005) [199].Новая эра в использовании гольмиевого лазера наступила с изобретениемморцеллятора; впервые он был применен в 1996 году в США, и изначальноиспользовался гинекологами для удаления объемных соединительнотканныхобразований из брюшной полости. Прибор для измельчения ткани и выведения еечерез канал эндоскопа из организма также использовалася в травматологии иназывался«шейвер».Именнотакойприборсталпрототипомпервогоморцеллятора, который был применен Питером Гиллингом [12].

Благодаря этомустало возможным создание принципиально новой методики, изменившей подход кхирургическому лечению аденомы [13].С появлением первого морцеллятора для гиперплазированных тканей, HoLRPотступила на второй план, уступив место энуклеирующим методикам (HoLEP)[136]. На сегодняшний день техника гольмиевой лазерной резекции более неприменяется для лечения СНМП, вызванных ДПО.