Диссертация (Сравнительный анализ ведущих современных оперативных методик лечения гиперплазии простаты), страница 9

Но у большинства пациентов отмечалась сниженная скоростьмочеиспускания (в сравнении с ТУР простаты), а задержка мочи (в связи собструкцией тканью) встречалась в значительном количестве наблюдений (около10%) [146]. Также среди ранних послеоперационных осложнений отмечалосьвозникновение дизурии и недержания мочи. Среди других осложнений визуальнойлазерной аблации гиперплазии предстательной железы и интерстициальнойлазерной коагуляции была высокая частота рецидивов, составляющая от 7,5 до 20%при наблюдении в течение 12 месяцев и 26,4% при наблюдении в течение 24месяцев [148-150]. Более того, в одном из исследований, описывающих исходыпосле VLAP с медианой наблюдения в ~54 месяца (от 46 до 61 месяца), отмечалось,что более половины пациентов нуждались в выполнении повторной операции[151].

В связи с вышеописанными аспектами и появлением более современныхлазерных систем, визуальная лазерная аблация гиперплазии предстательнойжелезы и интерстициальная лазерная коагуляция более не выполняются.1.3.4 Зеленый лазер GreenLight – KTP:YAGКалийтитанилфосфатный лазер был создан на основе лазера неодимового лазера.Калийтитанилфосфат добавленный к лазерному резонатору, позволил создатьлазер с излучением с длиной волны 532 нм. Эта длина волны поглощаетсягемоглобином крови. В результате получается лазер с коротким путем полногопоглощения, так как в хорошо снабжаемой кровью ткани, плотность поглощеннойэнергии оказывается крайне высокой, и ее температура мгновенно вырастает до- 44 -величины, превышающей температуру кипения.

В связи с этим происходитэффективная вапоризация, мгновенно испаряя достаточно внушительный объемткани [152-154].Однако поглощение излучения КТР лазера практически не поглащается водой.При отсутствии молекул гемоглобина на пути лазерного луча, путь полногопоглощения резко возрастает и лазерное излучение проникает на большуюглубину.

Метод удаления тканей при помощи вапоризации зеленым лазеромполучил название «фотоселективная вапоризация предстательной железы» (PVP)[155].Вопытахнаизолированнойкровоснабжаемойсвинойпочке,калийтитанилфосфатный лазер продемонстрировал в 2,5 раза большую глубинузоны коагуляции (666,9 мкм) по сравнению с лазером Tm:YAG (26-4,7 мкм) ипроцедурой ТУР (287,1 мкм) (р = 0,05) [156]. Аблация ткани привела к образованиюплотной коагуляционной зоны на поверхности почки [157].После вапоризации остается коагулированный слой, повышенная температура вкотором приводит к гемостазу [158]. При следующем возействии лазерная энергиядолжна проходить через ранее коагулированный слой, с меньшим содержаниегемоглобина способного поглотить излучение. Это уменьшает интенсивностьлазерного луча, отрицательно сказываясь на испарении следующих слоев ткани[140].PVP проводится с использованием 80-ваттного калийтитанилфосфатного (KTP)или так называемого зеленого лазера [154, 159, 160].

Для PVP используютсяволокна с боковым свечением; что позволяет хирургу проводить вапоризациютканей с большей эффективностью, благодаря лучшем визуальному контролю надзоной вапоризации [161]. Лазерная энергия подается в ткани предстательнойжелезы по волокну с боковым свечением диаметром 600 мкм под углом 70°.На сегодняшний день применение и распространение данной техники сталопрактически повсеместным как благодаря хорошим результатам, так и активномумаркетингу [135]; следует сказать, что кроме 80-тиваттного лазера на рынкепредставлены 120-ти и 180-тиваттные лазеры [159, 162].- 45 -Насегодняшнийденьсуществуетнесколькодостаточнокрупныхрандомизированных исследований, сравнивающих ТУР и PVP; установлено, чтообе эти методики имеют аналогичные результаты включая функциональныерузльтаты и показатели IPSS и Qmax [159, 162-165].

В исследованиях,посвященных сравнению PVP и ОА [166-168], были достигнуты сравнимыерезультаты по показателям объема остаточной мочи и снижения IPSS через 18месяцев наблюдения. Однако стоит отметить, что более значимое снижение объемапредстательной железы происходило после открытой операции в сравнении соперацией PVP, что подчеркивает невысокую радикальность фотоселективнойвапоризации.

ПСА, используемый как косвенный маркер успешного удалениятканей, снизился на 68,5% после открытой аденомэктомии и на 61,2 % - после PVP[168]. Однако в других исследованиях отмечалось гораздо менее выраженноеснижение ПСА вапоризации – 37-45% [166, 167, 169].Число осложнений после фотоселективной вапоризации сопоставимо сколичеством осложнений после ТУР и открытой аденомэктомии [166, 170]. Приэтом уровень кровопотери и длительность катетеризации и госпитализации былизначительно ниже, чем после открытой операции и даже трансуретральнойрезекции [159, 171]. Наиболее частые после PVP осложнения: дизурия (8,5% - 20%) и гематурия (до 18%) [159].Долгосрочная эффективность вапоризации зеленым лазером была оцененарядом исследований. Отмечалось, что у более чем 50 % сексуально активныхмужчин после проведенных вмешательств появилась ретроградная эякуляция[169].

Эти показатели сходны с таковыми после ТУР и открытой аденомэктомией[168, 169]. Результаты оценки международного индекса эректильной функции IIEFпоказали, что проведение PVP ведет к снижению эректильной функции упациентов с нормальными показателями IIEF, в то время как у пациентов сизначально низкими показателями изменение индекса отмечено не было [172, 173].При проведениее PVP частота повторных процедур была выше сравнительновысокой, так более 10% больных уже в течение первого года возвращались с- 46 -рецидивом заболевания [8, 174]. Более того, по данным пяти лет наблюдениячастота рецидивирования после вапоризации составляет 14,8% [175, 176].1.3.5 Диодные лазерыНа сегодняшний день существует несколько различных лазеров, называющихся«диодными»; применение полупроводников облегчило создание «диодных»лазеров [135].

Благодаря их использованию в конструкции полупроводников,возможно создание лазерного излучения с различными длинами волн (Таблица 1).Кроме того, потери мощности на тепловое рассеяние в диодных лазерах такжегораздо меньше, поэтому их можно подключать к обычной электрической сети. Вдиодном лазере лазерный свет генерируется диодом (а не лампами накачки, как вдругих лазерах).В то время как диодные лазеры с длиной волны 808-980 нм испытывают сходноепоглощение в воде, они еще и оказывают воздействие на ткани, сходное своздействием неодимового лазера [177, 178]. Другие диодные лазеры имеют длинуволны 1318 и 1470 нм [177]. Их преимущество перед зеленым лазером заключаетсяв более быстрой аблации тканей и низкой частоте кровотечения [137].

Однакоследуетотметить,чтоприиспользованиидиодныхлазеров,глубинапроникновения теплового излучения, а значит, и глубина некроза, больше.Возможно, это стало одной из причин высоких цифр возникновения дизурии ирецидивирования [159, 177, 179].При оценке способности к аблации на кровоснабжаемой свиной почки диодныелазеры демонстрируют наилучшие аблационные в сравнении с зеленым лазером смощностью 120 Вт (Greenlight) [177, 179]. Стоит отметить, что оба лазерныхустройства удаляют значительно меньшее количество ткани в сравнении странсуретральной резекцией простаты [180].В экспериментах ex vivo на кровоснабжаемой свиной почке, диодные лазерыпоказали гемостатические свойства, превосходящие зеленый лазер для всех длин- 47 -волн практически в два раза (от 0,21 до 0,35 г/мин.) (рассчитываемые как частноеот деления объема кровопотери на время воздействия), тогда как результат лазераGreenlight составил 0,65 г/мин.

[179].В экспериментах, оценивающих степень коагуляции, было установлено, чтодиодные лазеры вызывают коагуляцонный некроз на значительно большей глубине(от 1,3 мм для 1470 нм лазера до 4,6 мм для 980 нм лазера), чем зеленый лазер (0,84мм) [177].Учитывая вышеописанные особенности поглощения излучения диодныхлазеров, становится ясно, что эта группа лазеров работает на таких длинах волн,при которых поглощение в воде невелико. Это означает, что наиболее эффективнопроведение с их помощью вапоризации и коагуляции тканей предстательнойжелезы в связи со значительной глубиной проникновения.

Как и в случае зеленыхлазеров, в процедурах, выполняемых при помощи диодных лазеров, используютволокна с боковым свечением, благодаря которым хирург может лучше визуальноконтролировать точку входа лазерного луча в ткани тела [177], например, припроведении операции вапоризации. [181, 182].На сегодняшний день проведено небольшое количество исследованийэффективности диодных лазеров; однако отмечается, что функциональныерезультаты вапоризации предстательной железы диодным лазером сравнимы стаковыми после ТУР и PVP; но эти результаты не показали значительной разницыв улучшении уродинамических параметров и степени снижения выраженностисимптомов.

При этом не было отмечено возникновения послеоперационныхкровотечений. В рандомизированном исследовании, сравнивающем безопасностьи эффективность диодного лазера с длиной волны излучения 980 нм и 120-ваттногозеленого лазера, в группе диодных лазеров показатель частоты кровотечения в ходеоперации был значительно ниже (0% против 13%) [159].

Эти фактыподтверждаются нерандомизированным контролируемым исследованием, вкотором были получены почти такие же результаты (0 и 11,94%) [183]. При этомсреди наиболее значительных послеоперационных осложнений стоит выделитьретроградную эякуляцию (31,7%) и дизурию (18-24%) [182, 184, 185]. Отмечается,- 48 -что частота рецидивирования после вапоризации простаты диодным лазером выше,чем после фотоселективной вапоризации. В серии исследований 32,1% пациентовнуждались в повторной операции на протяжении 12-тимесячного контроля послеопераций с помощью лазера (с длиной волны излучения 980 нм) в связи с наличиемобструктивной некротической ткани или стриктуры шейки мочевого пузыря[180, 186].1.3.6. Гольмиевый лазер Ho:YAGВ 80-х годах XX века ученые из компании «Candela» создали один из первыхлазеров для эндоскопической литотрипсии [187].

Взяв эту технологию за основу,компания «Coherent Inc.» разработала гольмиевый лазер для эндохирургии [188,189]. Этими исследованиями заинтересовались ученые одного из крупнейшихнаучныхцентровмира—«ЦентраФотомедициныВеллмана»приОбщеклинической больнице штата Массачусетс (США). Именно они стали однимииз первых, описавших влияние гольмиевого лазера на ткани [190, 191]. ДокторСтивен Дретлер (Stephen Dretler) изучал применение лазеров при контактнойлитотрипсии [192], доктор Джон Кабалин (John Kabalin) из Стэндфордскогоуниверситета сравнивал воздействие различных видов лазерного излучения наткани, и он же пришел к выводу, что гольмиевый лазер в диапазоне мощностей 50–80 Вт безопасен, его применение не ведет к выраженной геморрагии и позволяетостанавливать интраоперационные кровотечения [243, 244, 245].Активным центром нового лазера, то есть веществом, на основе которогоформируется лазерный луч, был кристалл гольмия. Кристаллической матрицей длягольмиевого лазера служил алюмоиттриевый гранат (YAG).