Диссертация (Устойчивость зубов к продольному перелому после механической и медикаментозной обработки корневых каналов), страница 4

Согласно рекомендациям Европейского Эндодонтического Общества,медикаментозная обработка корневых каналов должна обеспечивать удалениемикроорганизмов, вымывание дентинных опилок, смазывание эндодонтическихинструментов и растворение органических веществ [84]. Медикаментознуюобработкукорневыхканаловпроводятсиспользованиемспециальныхэндодонтических игл, минимизирующих вероятность попадания антисептиков впериапикальные ткани.

Кроме того, рекомендуется проводить ультразвуковуюактивациюантисептическихрастворов,котораяпозволяетповысить21эффективность медикаментозной обработки и обеспечить более качественноеочищение системы корневых каналов [8, 47, 134].«Идеальный»антисептикдлядезинфицирующимдействиемвкорневыхканаловотношениивсехдолженобладатьмикроорганизмов,присутствующих в корневом канале, способностью растворять органическиевещества и в то же время не оказывать раздражающего действия напериапикальные ткани [84].

К сожалению, на данный момент отсутствуетвещество,отвечающиеотсутствуютвсемоднозначныеуказаннымрекомендациитребованиям,поа,следовательно,использованиюкакого-либопрепарата. Ниже рассмотрены основные антисептики, применяемые длямедикаментозной обработки корневых каналов, а также их влияние намеханические свойства дентина.1.4.2.1Гипохлорит натрияГипохлорит натрия обладает широким спектром бактерицидной активности,а кроме того активен в отношении спор микроорганизмов и вирусов [48, 53, 103,116, 144, 145, 150, 151].

Так же имеются данные о его эффективности в отношениигрибов рода Candida [136, 165, 166, 167]. В то же время некоторые бактерии,вегетирующие в корневых каналах, обладают устойчивостью к гипохлориту натрия[146, 147]. Токсические свойства гипохлорита натрия являются его основнымнедостатком [103]. Гипохлорит натрия в низких концентрациях (0.5% и 1%)способен растворить в основном органические вещества в некротизированныхтканях. Увеличение концентрации приводит к увеличению растворяющейспособности, однако в этом случае возможно разрушение и витальных тканей, чтонежелательно.

В то же время, несмотря на высокую антибактериальную ирастворяющую эффективность 6% гипохлорита натрия в экспериментальныхисследованиях, преимущества больших концентраций по сравнению с 1%раствором не были доказаны клинически [130].22В настоящее время гипохлорит натрия является одним из наиболее частоиспользуемых антисептиков для медикаментозной обработки корневых каналов.Однако воздействие на дентин данного вещества, в высоких концентрациях и втечение продолжительного времени, приводит не только к терапевтическим, но и кнежелательным эффектам [92]. В последнее время было опубликовано несколькосообщений о том, что использование гипохлорита натрия негативно влияет натакие механические характеристики дентина, как предел прочности на изгиб,модуль эластичности и микротвердость [129]. Причиной считают измененияорганического и неорганического компонентов дентина. Кроме разрушенияорганических веществ, под воздействием гипохлорита натрия происходит выходионовкальция,интенсивностькоторогоувеличиваетсяприповышенииконцентрации и времени воздействия раствора [141].

В результате указанныхизменений в органической и минеральной фазах дентина изменяются егомеханические свойства. Снижение модуля эластичности и прочности на изгиб былозафиксировано при обработке образцов дентина раствором гипохлорита натрия вконцентрациях 2.5% [114], 3% [93, 114], 5.25% [149] и 9% [93] в течении времениот 24 минут до 2 часов. Кроме того, было показано, что при применениигипохлорита натрия в концентрациях 1%, 2.5%, 5% и 6% снижаетсямикротвердость дентина [125, 140, 141, 152].Santana C.J.S. с соавт. (2007) в экспериментальном исследовании на бычьихзубах определяли изменение прочности на изгиб и предела прочности нарастяжение/разрывпослеэндодонтическоголечения,котороевключаломеханическую обработку каналов ручными инструментами по технике Step back(размер мастер-файла 50) и медикаментозную обработку 1% растворомгипохлоритом натрия с последующим пломбированием методом латеральнойконденсации гуттаперчи с использованием цинк-оксид-эвгенольного цемента вкачестве силера.

Согласно результатам исследования, происходило снижениеобоих изучаемых параметров через различное время после проведенияэндодонтического лечения [75].231.4.2.2ХлоргексидинобладаетХлоргексидинменеевыраженнымираздражающимиицитотоксическими свойствами, чем гипохлорит натрия [121]. Спектр его действиявключает Г+ и Г-, факультативные и облигатные анаэробы, грибы и дрожжи,включая Candida albicans. Кроме того, он усиливает адгезию к материалам кдентину и при использовании в качестве антисептика для финальной обработкиобладает продолжительной антимикробной активностью (до 12 недель) [103].Отсутствуют данные о его негативном влиянии на механические свойства дентина[90].Однако хлоргексидин не способен растворять органические вещества [121].Кроме того, хотя при исследовании in vitro хлоргексидин в геле и в растворе (2%)обладал большей эффективностью в отношении выбранных микроорганизмов посравнению с гипохлоритом натрия (5.25%) [85], при оценке способностивоздействовать на микроорганизмы в составе биопленки, было показано, чтогипохлорит натрия (3-6%) превосходит хлоргексидин (2%) по данному показателю[171].

Vianna M.E. с соавт. (2006) сравнивали антибактериальную эффективностьхлоргексидина (2%) и гипохлорита натрия (5.25%) в клинических условиях спомощью метода количественного определения микроорганизмов полимернойцепной реакцией в реальном времени. Снижение бактериальной обсемененностибыло зафиксировано при использовании обоих антисептиков, однако в группе сгипохлоритом натрия число бактерий было достоверно ниже [166].1.4.2.3Перекись водородаРаствор перекиси водорода 3-5% эффективен в отношении грибов, бактерийи вирусов, однако спектр антибактериальной активности значительно уже посравнению с гипохлоритом натрия [95].

В исследовании Ayad M.F. с соавт. (2010)не было показано статистически значимого влияния медикаментозной обработки24корневых каналов раствором 5% перекиси водорода на устойчивость зубов квозникновению вертикальных трещин корня [72].1.4.2.4ЭтилендиаминтатраацетатИрригация описанными выше растворами не приводит к удалениюсмазанного слоя, так как они не обладают достаточной способностью растворятьнеорганические его компоненты – для этого используют различные растворыкислот [159]. В нашей стране используют в основном этилендиаминтетраацетатнатрия (ЭДТА) в виде растворов и гелей.Удаление смазанного слоя не только способствует более плотномуприлеганию пломбировочного материала к стенкам корневых каналов, но такжеобеспечивает удаление бактерий, токсинов и остатков пульпы, которые входят всостав этого слоя.

Пятиминутное воздействие ЭДТА приводит к удалениюсмазанного слоя и открытию дентинных трубочек на глубину 20-30 мкм. Висследовании Hulsmann M. (2003) было показано, что раствор ЭДТА можетприводить к деминерализации слоя дентина глубиной до 50 мкм [129]. Calt S. иSerper A. в своем исследовании проводили ирригацию дентина 10 мл 17% ЭДТА втечение ооодной и 10 минут с последующей обработкой 10 мл 5% гипохлоритомнатрия. Было показано, что обработка раствором ЭДТА в течение 1-й минутыдостаточно эффективна, для удаления смазанного слоя, в то время как обработка втечении 10 минут приводит к чрезмерному разрушению перитубулярного иинтратубулярногодентина[74].Вдругомисследованииопределялимикротвердость дентина корневого канала по Викерс после обработки 5.2%, 2.5%гипохлоритом натрия, 3% перекисью водорода, 17% ЭДТА и 0.2% хлоргексидинаглюконата, каждого в течении 15 минут.

Было показано, что все медикаментозныесредства, кроме хлоргексидина, снижали микротвердость дентина. Исследования сиспользованием метода атомно-силовой микроскопии показали, что поверхностьдентина, протравленная фосфорной (3 и 5 ммоль) и лимонной (5 ммоль) кислотами25была гладкой, в то время как воздействие 0.5 ммоль 17% ЭДТА приводило кобразованию значительных неровностей на поверхности интертубулярногодентина [133]. Шероховатость после обработки кислотами и ЭДТА составляла 15и 32 нм соответственно. Интересно, что в исследовании Ayad M.F.

с соавт. (2010)было показано, что ирригация корневых каналов растворами кислот (в том числе15% ЭДТА) не только не снижала прочность зубов, но, наоборот, способствовалаее увеличению по сравнению с контрольной группой [72]. Возможно, этот эффектбыл вызван снижением содержания минерального компонента дентина, и,следовательно, снижением модуля упругости.1.4.2.5Комбинации антисептических растворовКак правило, при медикаментозной обработке корневых каналов в процессеэндодонтического лечения, используют не один препарат: а комбинациюантисептиков. Большинство авторов для удаления смазанного слоя рекомендуютиспользовать сочетание обработки 15-17% ЭДТА и гипохлорита натрия [100].

Приэтом показано, что при взаимодействии указанных растворов происходит снижениеантимикробных и органолитических свойств гипохлорита натрия, в связи с чемнеобходимопромежуточноепромываниедистиллированнойводойдляпредотвращения их контакта [139].Указанная последовательность медикаментозной обработки позволяетдостичь открытия отверстий дентинных трубочек, но параллельно с этимпроисходит снижение микротвердости дентина и разрушение интертубулярногодентина [74, 123, 140]. То есть, применение указанной комбинации антисептиковприводит к удалению как органических, так и неорганических веществповерхности дентина корневого канала и к возникновению связанных с этимнежелательных эффектов.

Niu W. с соавт. (2002) изучали поверхность дентинапосле обработки растворами ЭДТА и гипохлорита натрия с помощьюсканирующей электронной микроскопии. Были оценены различные протоколы26медикаментозной обработки: ирригация 3 мл 15% раствора ЭДТА в течение 1 или3 минут, с последующей ирригацией 3 мл 6% раствора гипохлорита натрия втечение 2 минут. В описанном исследовании было показано, что после удалениянеорганическихвеществподвоздействиемраствораЭДТА,применениегипохлорита натрия приводило к разрушению органических компонентов(коллагеновых волокон). В результате на поверхности дентина формировалосьмножество пор. Пористая поверхность сохранялась в течение 40 секунд послеобработки гипохлоритом натрия. Этот эффект был уникален для обработкисочетанием растворов ЭДТА и гипохлорита натрия и не наблюдался послеиспользования только растворов кислот.