Диссертация (Устойчивость зубов к продольному перелому после механической и медикаментозной обработки корневых каналов), страница 2

Достижения и перспективы нового столетия», г. Новосибирск,2015.9ПубликацииПо результатам исследования опубликовано 5 работ, из них 3 в изданиях,входящих в перечень, рекомендованный ВАК Минобрнауки России (2 статьи иодни тезисы).Объём и структура диссертацииДиссертационное исследование изложено на 111 страницах машинописноготекста, состоит из Введения, 4 глав, заключения, списка литературы и приложения.Работа иллюстрирована 11 таблицами, 15 рисунками.

Список литературы содержит177 источника, из них - 67 отечественных и 110 зарубежных авторов.10Глава 1.Обзор литературы1.1 Определение вертикальной трещины/продольного перелома корня.Причины возникновения, распространенность, основные проблемыдиагностики и леченияТермин «vertical root fracture» впервые появился в англоязычной литературеи на русский язык его переводят как «вертикальная трещина корня»,«вертикальный перелом корня», «вертикальная фрактура корня», «продольныйперелом корня» и др.

В нашей работе мы рассматривали продольный переломкорня зуба после эндодонтического лечения (вертикальную трещину корня), –отдаленноеосложнениеэндодонтическоголечения,характеризующеесяпостепенным развитием и сопровождающееся возникновением очага деструкциикостной ткани, прилежащей к трещине [154].СогласноопределениюАмериканскойАссоциацииЭндодонтистов,вертикальная трещина корня – это продольно ориентированная трещина зуба,котораяпервичнообразуетсявобластикорняивпоследствииможетраспространяется в направлении коронки [12].Необходимо отметить, что вертикальная трещина/перелом корня не являетсяаналогом продольного перелома зуба, возникающего в результате острой травмы[66], а образуется, как правило, после эндодонтического лечения, постепенно подвоздействием окклюзионной нагрузки.

Считается, что это происходит в следствиеувеличение в размере и соединения между собой микротрещин, возникших вдентине корня в процессе обработки и пломбирования корневого канала [107].В1997годубылаопубликованаклассификация,разработаннаяАмериканской Ассоциацией Эндодонтистов [12], в соответствии с которойвыделяют пять типов продольных трещин зубов: трещины эмали, отлом бугра,треснувший зуб, расколотый зуб и вертикальная трещина корня. Для понимания11различий между указанными видами трещин ниже мы подробно остановимся накаждом из них.К трещинам эмали, согласно указанной классификации, относят трещины,распространяющиеся исключительно в пределах эмали зуба.Отлом бугра происходит в области коронки зуба, при этом вовлекается нетолько эмаль, но и дентин.

Трещина заканчивается в пришеечной области. Какправило образование такого повреждения связано с наличием значительной пообъему реставрации и ошибок на этапе препарирования (сохранения эмали,лишенной подлежащего дентина).Термин «треснувший зуб» (cracked tooth) – соответствует зубу смезиодистальной трещиной, распространяющейся в направлении от окклюзионнойповерхности в направлении корня, но без полного разделения зуба на 2 фрагмента.Наиболее часто такие трещины встречаются в витальных молярах нижней челюсти.При дальнейшем распространении трещины и полном разъединении фрагментов«треснувшего» зуба используют термин «расколотый» зуб (split tooth).Вертикальная трещина корня отличается от других видов тем, чтоизначально образуется в области корня зуба.

В свою очередь, вертикальныетрещины корня делят на полные и неполные, то есть с вовлечением одной илиобеих стенок корневого канала (продольный/вертикальный перелом корня). Посути перелом корня является естественным следствием процесса дальнейшегораспространения трещины под воздействием окклюзионной нагрузки. В отличиеот трещины в «треснувшем» и «расколотом» зубе, вертикальная трещина корнянаиболее часто имеет вестибуло-оральное направление.

[12, 154].Tamse A. в своей книге, посвященной вертикальным трещинам корня,предлагает иную классификацию продольных трещин зуба. Автор выделяет:- трещины, возникающие в области коронки и распространяющиеся вапикальном направлении;- трещины,возникающиевкакой-либочастикорняраспространяющиеся в направлении коронки и/или апикальном;- травматический продольный перелом [155].и12В первых исследованиях, касающихся распространенности вертикальныхтрещин, частота встречаемости их в удаленных зубах не превышала 4% [157, 161,169]. Однако в дальнейшем отмечается рост распространенности данногоосложнения эндодонтического лечения.

В течение последних 15 лет былопроведенонесколькоисследованийпоопределениюраспространенностивертикальных трещин в удаленных эндодонтически леченых зубах. Результатыэтих работ показали, что распространенность вертикальных трещин составила 11%в 1999 году [87], 22% в 2003 году [81] и 32.1% в 2008 [78]. Увеличениераспространенность вертикальных трещин корня связано как собственно сповышениемчастотывозникновенияданногоосложнения,такиссовершенствованием диагностических методов, в частности, рентгенологических.По данным Toure B. с соавт. (2011), вертикальная трещина является третьейпо частоте причиной удаления эндодонтически леченных зубов [154].

Висследовании Комлева С.С. (2005) было показано, что из всех осложнений,возникавших в первый год после восстановления зубов культевыми штифтовымивкладками, переломы корня составляли 36% [31].Диагностикавертикальныхтрещинкорняпредставляетсложнуюклиническую задачу [12, 35, 49, 74, 136]. Триада симптомов, которая предложена вкачестве «патогномоничной» для вертикальной трещины корня (эндодонтическилеченый зуб, высокий свищевой ход, узкий глубокий пародонтальный карман)присутствует не во всех случаях образования вертикальной трещины [155]. Какправило,однозначноустановитьдиагнозудаетсятолькоприналичиизначительного по величине очага костной деструкции с характерной локализацией,или при визуальном подтверждении наличия трещины после ее распространенияна коронковую часть зуба.Длительное существование вертикальной трещины корня приводит кразрушению костной ткани альвеолярного отростка и ухудшает условия дляпоследующего замещения дефекта зубного ряда с помощью имплантации [154].Консервативные методы восстановления зубов с вертикальной трещинойнедостаточно эффективны и не могут гарантировать прекращение деструкции13костной ткани, хотя и имеются сообщения о единичных благоприятных исходахтакого лечения [120, 124].

Максимально быстрое удаление зуба после постановкидиагноза остается методом выбора для лечения данной патологии [12, 154].Неблагоприятный прогноз зуба с вертикальной трещиной корня предполагаетисключительную важность и актуальность вопросов профилактики данногоосложнения.Для того, чтобы разработать меры по профилактике вертикальной трещиныкорня,необходимоизучитьфакторыриска,которыеспособствуютеевозникновению в эндодонтически леченых зубах. Эта задача связана с пониманиемпроцессов разрушения, происходящих в структуре дентине и приводящих кинициации и распросранению трещины.1.2 Строение дентина и его механические свойстваДентин, составляющий основную массу зуба, является минерализованнойтканью.

Дентин пронизан микроскопическими трубочками диаметром от 0.5 до 4.0микрон, расположенных с плотностью от 10000 до 96000 трубочек на мм2 [118].Зрелый дентин является композитным материалом, состоящим из органической(30% по весу), неорганической фракций (60%) и воды (10%) [88, 107, 130].Неорганическаячастьвосновномпредставляютсобойкристаллыгидроксиапатита, напоминающие по форме иглы и/или пластинки (10х50 нм),расположенные как внутри фибрилл (волокон) коллагена (интрафибриллярнаяминерализация), так и между волокнами (межфибрилляраная минерализация).

90%неорганической фазы составляет коллаген исключительно I типа [113, 130].Коллаген I типа – прочный трехмерный волокнистый полимер, который, какправило, находится в жидкой биологической среде. Он часто связан спротеогликанами, которые содержат значительное количество связанной воды[69]. Согласно общепринятой гипотезе, существует два типа воды в дентине.Первый тип связан посредствам химических связей с кристаллами апатита из14неорганической фазы и коллагеновыми и неколлагеновыми матриксными белкамиорганической фазы. Второй тип – свободная или несвязанная вода, котораязаполняет дентинные трубочки и другие пустоты в матрице дентина.