Диссертация (Факторы, влияющие на эффективность лечения внепеченочных поражений, ассоциированных с HCV – криоглобулинемией), страница 9

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1 Характеристика больных HCV-криоглобулинемическим васкулитом3.1.1.Частота смешанной криоглобулинемии, HCV-криоглобулинемическоговаскулита и В-клеточной лимфомы среди больных хроническим гепатитом СС 1995 года по 2013 год в клинике им. Е.М. Тареева хронический гепатит С(анти-HCV+, HCV РНК+) диагностирован у 1352 пациентов.

У всех этих больныхотсутствовали маркеры HBV (HBsAg, HBV ДНК) и ВИЧ-инфекции, а такжедругие этиологические факторы заболевания печени.Смешанная криоглобулинемия (СКГ) обнаружена у 453 из 1352 (33,5%),криоглобулинемический васкулит диагностирован – у 72 (5,3%), В-клеточнаянеходжкинская лимфома (В-НХЛ) – у 15 (1,1%) больных.

В 10 наблюдениях ВНХЛ развивалась у больных ХГС со СКГ (в том числе у 7 с наличиемкриоглобулинемического васкулита), у 5 больных СКГ не обнаруживалась.Среди 453 больных ХГС со СКГ частота криоглобулинемическоговаскулита составила 15,9%, частота В-НХЛ - 2,2%. Частота В-НХЛ была значимовыше среди больных ХГС со СКГ, чем у больных без СКГ (2,2% против 0,5 %,p=0,02). Еще более высокой частота В-лимфомы была среди больных, имеющихклинические проявления HCV-криоглобулинемического васкулита - 9,7%.3.1.2 Общая характеристика 72 больных HCV-криоглобулинемическимваскулитомОбщая характеристика 72 больных ХГС, у которых установлен диагнозкриоглобулинемического васкулита, представлена в таблице 2.50Таблица 2 - ХарактеристикаваскулитомКлинический признак72больныхПол, абс (%)МЖВозраст, годы(средний±SD)ИМТ, кг/м2(средний ±SD)Факторы риска инфицирования, абс (%)гемотрансфузиидонорствохирургические манипуляциимедицинская профессиянаркоманияне установленДлительность HCV-инфекции до дебютаваскулита, годы(средняя ±SD)ДлительностьHCV-инфекциидоустановления диагноза в клинике, годы(средняя ±SD)Вирусная нагрузка, n (%)Высокая >800000ME/млНизкая<800000МЕ/млНе исследоваласьГенотип HCV, n (%)123не определенСтадия поражения печениСтадия цирроза печени, n (%)Нет цирроза печени, n (%)HCV-криоглобулинемическимВсе больные, n=7223 (31,9)49 (68,1)24 – 72(49,4 ± 10,3)От 16 и до 38(25,5± 4,5)18 (25,0)14 (19,4)14 (19,4)3 (4,2)3 (4,2)20 (27,8)16,1± 8,819,3± 8,630 (41,7)30 (41,7)12 (16,6)47 (65,3)6 (8,3)7 (9,7)12 (16,7)24 (33,4%)48 (66,6%)Среди больных HCV-криоглобулинемическим васкулитом преобладалиженщины - 49 (68,1%).

Возраст больных в период дебюта заболевания составил51от 23 до 72 лет, в среднем 46,6±11,5 лет. Возраст в период установления диагнозаот 24 до 72 лет, в среднем 49,4±10,3 лет.У 52 больных были установлены основные факторы риска инфицированияHCV и возраст, в котором произошло инфицирование.Основными факторами риска (которые рассматривались нами как причиныинфицирования) были: гемотрансфузии 18 (25,0 %), хирургические манипуляции- 14 (19,4 %), донорство - 14 (19,4 %), а так же медицинская профессия - 3(4,2%) ивнутривенная наркомания - 3 (4,2%) больных.Возраст в период инфицирования составил от 0 до 51 года, в среднем29,2±9,5 лет. Значимой разницы в возрасте инфицирования у мужчин (27,3± 9,3) иженщин (30,1±9,6) не установлено (р=0,48).

У 20 (27,8%)больных путьзаражения и возраст, в котором оно произошло, установить не удалось. У лиц,употреблявшихранеевнутривеннопсихоактивныевещества,завремяинфицирования принималась середина периода (как правило, короткого)ихупотребления.Длительность заболевания от момента предполагаемого инфицированияHCV до появления первых признаков васкулита составила от 1 года до 36 лет, всреднем 16,1±8,8 лет.У всех больных в соответствии с критериями включения в исследованиеимелись сывороточные маркеры персистирующей HCV-инфекции: anti-HCV иHCV RNA.

Генотипирование вируса гепатита С и определение уровня вируснойнагрузки проведено в 60 наблюдениях.Преобладал генотип 1, у половиныбольных определялась высокая вирусная нагрузка (>800000ME/мл).3.1.3 Клинико-лабораторная характеристика поражения печени у больных HCVкриоглобулинемическим васкулитомОсновнымигепатомегалия -клиническимипроявлениямипораженияпеченибылиу 47 (65,3 %), спленомегалия – у 24 (33,3%), варикозное52расширение вен пищевода – у13 (18,1%), асцит – у 11 (15,2%) из 72 больныхХГ-С с криоглобулинемическим васкулитом.Спленомегалия наблюдалась у 31 (43,0%) больного, из них у 24 больныхона являлась признаком портальной гипертензии.

Еще у 7 больных спленомегалияв отсутствие цирроза печени была обусловлена поражением селезенки в рамкахзлокачественной лимфопролиферации (у 3 больных с подтвержденным диагнозомВ-НХЛ, у 4 – с предполагаемым, но не подтвержденным гистологически запериод наблюдения).Отечно-асцитический синдром наблюдался у 34 (47,2%) больных, но толькоу 11 из них он был обусловлен декомпенсацией печеночного процесса. Наличиеотечно-асцитического синдрома у 23 (31,9%) больных было обусловленопоражением почек с нефротическим синдромом.Заболевание печени диагностировано на стадии цирроза печени у 24 из 72(33,4%) больных (таблица 3.1.). При этом диагноз цирроза печени устанавливалсяна основании клинических данных (наличие кожных печеночных знаков, плотнойпечениипризнаковпортальнойгипертензии)и/илинаоснованииморфологического исследования печени (у 6 больных), фиброэластометрии (у 5больных).

Признаки портальнойгипертензии(спленомегалия, варикозноерасширение вен пищевода различной степени выраженности, асцит и/илиизменение диаметра портальной и селезеночной вен и параметров кровотока приультразвуковом исследовании) обнаружены у всех 24 больных циррозом печени.У 18 больных цирроз печени был компенсированным (класс А по ChildPugh), у 4 больных цирроз печени соответствовал классу В, у 2 – классу С поChild-Pugh.У 15 больных ХГ, не имевших признаков цирроза печени, стадия фиброзаF0-1, F2 и F3 по шкале METAVIR имела место у 5, 3 и 7 больных соответственно;у 33 больных ХГ стадия фиброза не была уточнена.ИзменениялабораторныхпоказателейубольныхHCV-криоглобулинемическим васкулитом включали как изменения функциональных53печеночных проб, так и состава периферической крови.

Средние значения иколебания основных показателей состава крови больных отражены в таблицах 3 и4.Таблица 3 - Показатели клинического анализа крови у больных HCVкриоглобулинемическим васкулитом (n =72)ПоказательНормальныеСредниеМинимальное МаксимальноезначениязначениязначениезначениеГемоглобин, г/л120 – 16060170119,5 ± 24,5Тромбоциты,180 – 400205,1± 111,4436019х10 /лЛейкоциты4,0 – 9,05,.7±2,11,8312,009х10 /лЛимфоциты,1,5 – 4,01,75±0,920,35,89х10 /лСОЭ, мм/час2 – 2038425,9± 20,1Таблица 4 - Показатели биохимического анализа крови у больных HCVкриоглобулинемическим васкулитом (n=72)НормальныеСредниеМинимальМаксимальПоказательзначениязначенияное значение ное значениеОбщий белок,57 – 8260,6 ±13,628,587,0г/лАльбумин, г/л32 – 4834,1±7,61746Гаммаглобулины, г/лБилирубин,мкмоль/л8,0 – 13,510,8± 5,72,229,05,0 – 21,016,9±25,75,0182,0ЩФ, ед/л68 – 115105,00±4422275Г-ГТП, ед/л5 – 6068,2±68,910424АСТ, ед/л0 – 4080,28±77,913450АЛТ, ед/л0 – 4084,97±83,0113913650 – 129205655,3272510802Холинестераза,ед/л±2444,954Данные, представленные в этих таблицах, свидетельствуют о повышениисредних значений АСТ, АЛТ, ГГТ, а также СОЭ, небольшом снижении среднегоуровня гемоглобина.

При этом отмечаются значительные колебания значенийряда показателей. Частота изменений основных лабораторных показателейпредставлена в таблице 5.Таблица 5 - Частота изменений основных лабораторных показателей у больныхHCV-криоглобулинемическим васкулитом (n=72)Изменение лабораторного показателяАбс (%)Снижение гемоглобина<100 г/л14 (19,4%)Тромбоцитопения <150х109/л24 (33,3%)Лейкопения <4,0х109/л10 (13,8%)Лейкоцитоз >9,0х109/л3 (4,1%)Лимфоцитоз >4,0х109/л1(1,3%)Увеличение СОЭ > 20 мм/час30 (41,6%)Повышение АСТ >40 ед/л41 (56,9%)Повышение АЛТ > 40 ед/л38 (52,7%)Повышение ГГТ >49 ед/л18 (28,1%)Повышение ЩФ>115 ед/л19 (29,6%)Повышение уровня билирубина >20мкмоль/л8 (11,1%)Гипопротеинемия <57 г/л30 (41,6%)Гипоальбуминемия <32 г/л27 (37,5%)Гипергаммаглобулинемия >15 г/л12 (16,6%)Гипогаммаглобулинемия ≤8г/л, абс (%)24 (33,3%)Наиболее часто наблюдались анемия, тромбоцитопения, увеличение СОЭ,повышение активности АСТ и АЛТ, а также гипоальбуминемия, гипопротеинемияи гипогаммаглобулинемия.55Так, снижение уровня гемоглобина (менее 100 г/л) наблюдалось у 14 из 72(19,4%)больных.

Анемия, как правило, была нормохромного характера.Наиболее часто анемия была связана с тяжелым поражением почек, В-НХЛ,гиперспленизмом.Тромбоцитопения (менее 150х109 /л) различной степени выраженностиотмечена у 24 (33,3%) больных, преимущественно циррозом печени соспленомегалией (19 больных). У 5 (6,9%) больных тромбоцитопения наблюдаласьв отсутствие цирроза печени и увеличения селезенки, что позволило обсуждатьиммунный механизм тромбоцитопении.Количество лейкоцитов составило в среднем 5,7 тыс. Лейкопения (<4 тыс.)регистрировалась у 10 больных и была обусловлена синдромом гиперспленизма.Снижение уровня общего белка ниже нормы наблюдалось у 30 (41,6%)больных,убольшинства(27больных)изкоторыхсопровождалосьгипоальбуминемией. У 23 больных гипопротеинемия развилась вследствиевысокой протеинурии, обусловленной тяжелым поражением почек.