Диссертация (Факторы, влияющие на эффективность лечения внепеченочных поражений, ассоциированных с HCV – криоглобулинемией), страница 10

Нарушениебелково-синтетической функции печени явилось причиной гипопротеинемии у 7больных (в том числе у 3 из них наблюдался также нефротический синдром).Уровень гамма-глобулинов, составивший в среднем 10,8±5,7 г/л сколебаниями от 2,2 до 29,0 г/л, превышал 15 г/л у 12 (16,6%) больных. Болеечасто наблюдалась гипогаммаглобулинемия - у 24 (33,3%) больных. У 7 из нихгипогаммаглобулинемия ассоциировалась с В-НХЛ (диагностированной илипредполагаемой).АСТ превышала верхнюю границу нормы у 41 (64%), АЛТ – у 38 (59,3%)больных. При этом повышение АСТ в пределах трех норм отмечалось у 26(40,6%) больных, 3 – 5 – кратное повышение у 9 (14%), а выше 5 - кратного - у 4больных (6,25%).

В то же время, повышение активности АЛТ до 3-х нормотмечено у 22 (30,5%), 3 - 5 –кратное – у 7 (11%) больных, а выше 5-кратного – у8 (12,5%) больных.563.1.4 Внепеченочные поражения у 72 больных HCV- криоглобулинемическимваскулитомКлиническаякартиназаболеванияу72больныхHCV-криоглобулинемическим васкулитом определялась, главным образом, наличиемвнепеченочных поражений.

Помимо клинических проявлений васкулита, у частибольных имели место В-НХЛ, а также ряд аутоиммунных синдромов изаболеваний. Спектр и частота клинических проявлений васкулита представленыв таблице 6.Таблица6-СпектричастотаклиническихпроявленийHCV-криоглобулинемического васкулита (n=72)ПроявлениякриоглобулинемическоговаскулитаКожный васкулитв т.ч. язвенно-некротич.поражениеПоражение суставовПоражение мышцСиндром РейноПоражение периферической нервной системыСенсо-моторная полиневропатияСенсорная полиневропатияПоражение почекТяжелое поражениеЛатентный нефритЛегочный васкулитПоражение желудочно-кишечного трактаЛихорадкаАбс (%)66 (91,6)10 (13,8)35 (48,6)12 (16,7)7 (9,7)32 (44,5)13 (18,0)19 (26,3)44 (61,1)23 (31,9)21 (29,1)4 (5,5)5 (6,9)25 (34,7)Одним из наиболее частых и ярких клинических проявлений HCVкриоглобулинемического васкулита был кожный геморрагический васкулит(пурпура), который локализовался преимущественно в области голеней, бедери/или живота.

При этом сосудистая пурпура сочеталась с язвенно-некротическимпоражением кожи у 10 (13,8%), с выраженным сетчатым ливедо – у 2 (2,8%)57больных. У большинства пациентов признаки кожного поражения являлисьпервыми клиническими проявлениями заболевания.Исследование биоптата кожи проведено у 3 больных.

Измененияхарактеризовалисьпериваскулярнойпродуктивнымваскулитомлимфо-гистиоцитарноймикрососудовинфильтрациейсодермысзначительнымколичеством лейкоцитов.Синдром Рейно имел место у 7 (9,7%) больных, сочетался с другимиклиническими симптомами (пурпура, артралгии) и был ранним проявлениемкриоглобулинемического васкулита. У 2 больных клинические проявлениясиндрома Рейно были ярко выраженными и включали развитие дигитальныхнекрозов.Поражениесуставовотмечалосьу35(48,6%)больных.Онохарактеризовалось доброкачественным непрогрессирующим течением (в видеполиартралгий) – у 27 (37,5%) больных, в то время как у 8 (11,1%) отмеченоразвитие интермиттирующих моно- или олигоартикулярных артритов.Ни водном наблюдении поражение суставов не соответствовало критериям диагнозаревматоидного артрита.Поражение мышц наблюдалось у 12 (16,7%) пациентов, преимущественноженщин (10 больных) и было представлено в основном умеренно выраженнымимиалгиями.

У одного пациента при проведении биопсии кожно-мышечноголоскута в мышечной ткани были обнаружены явления продуктивного васкулитамикрососудов, а такжеатрофия части мышечных волокон, дистрофическиеизменения вплоть до некроза единичных волокон.Поражение периферической нервной системы отмечалось у 32 (44,5%)больных и было представлено дистальной симметричной полиневропатией. У 19(26,3%) больных наблюдалась сенсорная полиневропатия, проявляющаясяпарестезиями, онемением, снижением чувствительности, у 13 (18,0%) - сенсомоторнаяполиневропатияпреимущественнымспоражениемразвитиемдвигательныхнижнихконечностей.нарушенийПоиданным58электронейромиографического метода, выполненного у 20 больных, у 12 больныхобнаружен аксональный, а у 8 - аксонально-демиелинизирующий тип пораженияпериферических нервов.Поражение почек имело место у 44 (61,1%) больных.

Чаще всегопоражение почек сочеталось с кожным синдром, триадой Мельтцера.При оценке основных нефрологических синдромов было выявлено, что у 21из 44(47,7%) больных гломерулонефрит протекал латентно с умеренным мочевымсиндромом: у 17 больных небольшая протеинурия в сочетании с эритроцитурией,в том числе у 14 с выраженной (более 100 в поле зрения), у 4 больных –выявлялась только гематурия. У 13 из 22 больных с латентным нефритомнаблюдаласьартериальнаягипертензиясистолическим/диастолическимартериальнымсодавлениемсредним(САД/ДАД)153,4±3,2/90,2±8,4.

Умеренная преходящая гиперкреатининемия наблюдалосьтолько у 2 больных с латентным нефритом.У23(52,2%)гломерулонефритасбольныхвыявлялисьнефротическимклиническисиндромом.Утяжелыевсехэтихформыбольныхнаблюдалась тяжелая артериальная гипертензия (САД/ДАД=160,1 ± 4,8/95,2 ±5,3), у 15 – гиперкреатининемия. У 11 из 22 пациентов с тяжелым нефритомконстатированоразвитиеостронефритическогосиндрома(выраженнаяпротеинурия с гипопротеинемией, выраженная эритроцитурия (более 100 в п/зр),высокая артериальная гипертензия (САД/ДАД= 184,0±11,3/110,0±5,5 мм.рт.ст), увсех выявлялась гиперкреатининемия.Лабораторныепоказатели44больныхHCV-криоглобулинемическимваскулитом с поражением почек представлены в таблице 7.59Таблица 7 - Лабораторные показатели больных HCV-криоглобулинемическимваскулитом с поражением почек (n=44)ПоказательВсего больных, n=44Протеинурия более 1 г/сутки, абс (%)23 (52,2)Протеинурия, г/сутки4,5±5,3Креатинин, мг/дл1,6±0,9Повышение креатинина, абс (%)17 (38,6)СКФ, мл/мин86,2±36,2СКФ≤70 мл/мин, абс (%)25 (56,8)Уровень протеинурии колебался от следовых значений до 20 г/сутки, всреднем составил – 4,5±5,3 г/сутки.

У 17 пациентов отмечено нарушение функциипочек. У 9 из них уровень креатинина превышал более чем в два раза верхнююграницу нормы, и достигал максимально 3,5 мг/дл. Средний уровень креатининасоставил 1,6±0,9 мг/дл.Скорость клубочковой фильтрации у больных с поражением почексоставила в среднем 86,2±36,2 мл/мин. При этом снижение СКФ менее 70 мл/миннаблюдалось у 25 (56,8%) больных.Морфологическое исследование ткани почек проведено у 6 больных, у 5выявлен криоглобулинемический мезангиокапиллярный ГН, у одного из которыхс очаговой фибропластической трансформацией.

У одного пациента определялсямезангиопролиферативный ГН.Картина легочного васкулита наблюдалась у 4 (5,5%) больных. Онпроявлялсякашлем, одышкой; по данным компьютерной томографии –усилением легочного рисунка за счет сосудистого компонента, очагамипериваскулярной инфильтрации, переходящими на легочную ткань, очаговымиинфильтративными изменениями. В одном наблюдении прогрессирующеепоражение легких в рамках генерализованного васкулита привело к нарастающейдыхательной недостаточности и смерти больной.60Поражение ЖКТ зарегистрировано у 5 (6,9%) больных, у 4 из которыхотмечено неосложненное течение, представленное эпизодами абдоминалгий ипослаблений стула, развивающимися одновременно с обострением другихпроявлений генерализованного васкулита.

В одном случае поражение сосудовЖКТ, проявляющееся массивными кровотечениями, выраженными болями вживоте, привело к развитию гангрены кишечника и смерти больного.Клиническая оценка активности васкулита.Тяжесть HCV-криоглобулинемического васкулита значительно варьировала– от наличия нераспространенной сосудистой пурпуры до генерализованноговаскулита с развитием угрожающих жизни состояний.

Проведенная клиническаяоценка активности HCV-криоглобулинемического васкулита у 72 больных спомощью балльной системы Birmingham vasculitis activity score (BVAS) показалазначительные колебания индекса активности васкулита - от 2 до 36 баллов (всреднем 11,9±7,2 баллов). При этом низкая и умеренная активность, оцененнаяменее чем в 15 баллов, наблюдалась у 50 (69,4%) больных. Это были пациенты сналичием кожной пурпуры (в том числе и распространенной), артралгий,сенсорной полиневропатии, нетяжелого поражения почек по типу латентногонефрита.Высокая активность (BVAS ≥ 15 баллов) отмечена у 22 (30,6%) больных.Тяжесть течения заболевания определялась вовлечением в патологическийпроцесс нескольких систем организма с наличием язвенно-некротическогоангиита, тяжелого гломерулонефрита с нефротическим синдромом, нарушениемфункции почек, а также присоединением поражения легких и ЖКТ.В-клеточная неходжкинская лимфома.Лимфопролиферативноезаболевание(вовсехслучаяхВ-НХЛ)диагностировано у 7 из 72 (9,7%) больных HCV-криоглобулинемическимваскулитом - у 6 (85,7%) женщин и 1(14,3%) мужчины.

Средний возраст составил47,2±8 лет. Длительность HCV-инфекции до развития В-НХЛ определена у 4больных и составила в среднем 25±6 лет (от 14 до 30 лет). У 2 больных с В-61лимфомойимела место стадия цирроза печени. Следует отметить, что у 2больных развитие В-НХЛ наблюдалось через 3 года и 5,5 лет после эрадикацииHCV в результате успешной ПВТ (в одном из этих наблюдений развитиелимфомы сочеталось с рецидивом васкулита).В 3 из 7 наблюдений имела место селезеночная лимфома маргинальнойзоны, у 2 больных – лимфоплазмоцитарная лимфома, у1 – фолликулярнаялимфома с поражением костного мозга и лимфоузлов, еще у одной больной –диффузная крупноклеточная лимфома.