Диссертация (Биомеханическое обоснование эндопротезирования коленного сустава при структурно-функциональных нарушениях), страница 2

278Глава 10.10.1.ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ .. 280Варианты ранней активной реабилитации пациентов послеартропластики коленного сустава ............................................................. 28010.2.Результаты сравнения групп.......................................................... 28410.3.Программа ранней активной реабилитации после артропластикиколенного сустава ....................................................................................... 287Резюме ..........................................................................................................

290ЗАКЛЮЧЕНИЕ ....................................................................................................... 292ВЫВОДЫ .................................................................................................................

300ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................................. 302СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ..................................................................................... 304СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ....................................................................................... 3077ВВЕДЕНИЕАКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫГонартроз (деформирующий артроз, остеоартроз (ОА), остеоартрит,дегенеративный артрит) – полиэтиологическое дегенеративно-дистрофическоезаболевание коленного сустава, характеризующееся поражением гиалиновогохряща, подлежащей кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, мышц,сопровождающееся образованием костно-хрящевых разрастаний, деформацией,нарушением оси и проявляющееся болью и ограничением движений в суставе[7, 38, 46, 505].По данным разных авторов, на ОА коленного сустава (КС) приходится от24,7% [80, 215] до 54,5% болезней крупных суставов [34, 57, 78].Прогрессирование дегенеративно-дистрофических заболеваний КС в течение12–15 лет приводит к инвалидности зачастую еще в трудоспособном возрасте[7, 64, 71, 80, 132].ОстеоартрозКСв10–21%случаевобусловливаетснижениетрудоспособности и инвалидизацию [11, 60, 384].

По данным С.В. Брагиной [2,11], инвалидом становится 1 из 100 пациентов, страдающих заболеваниямиопорно-двигательного аппарата; наиболее тяжелым течением характеризуетсяОА КС [4, 11]. Так среди всех заболеваний опорно-двигательного аппарата,приводящих к инвалидности, ОА составляет 16,5% [1, 6, 11, 32, 56, 103101].Значительное снижение качества жизни инвалидов связано с болями в суставе,ограничением передвижения и потерей возможности самообслуживания [4, 53,210, 383, 456].ЗачастуюединственнойпричиныОА,заисключениемслучаевпосттравматического артроза, не существует. Попытку определить этиологиюдегенеративных изменений в суставе впервые предприняли в 1920 г.

Бенеке иПомпер,однакоонинесмоглиопределитьлидирующуюпричинуформирования артроза и назвали его «генуинным» [59]. Большинство8современных исследователей считают деформирующий ОА многопричиннымзаболеванием, причем независимо от известных внешних причиннагенетические факторы в его возникновении приходится от 39 до 65% [504].Основной причиной развития ОА является дисбаланс процессовразрушения хряща и его обновления вследствие различных эндогенных иэкзогенных факторов, таких как травма сустава, нарушение соотношениясочленяющихся поверхностей в результате врожденных, травматических илиятрогенных причин; обменные и эндокринные нарушения, излишняя массатела. В результате обычная нагрузка становится чрезмерной и, вызываядегенерацию суставного хряща, приводит к деформирующему артрозу иасептическому воспалению сустава [40, 59].

Кроме того, в повседневной жизнинагрузка на хрящевую ткань в КС напрямую зависит от массы тела и можетдостигать 346% последней [48, 335].Несмотря на уровень развития науки в мире, медицина не в состояниирешить главный вопрос ортопедии – восстановление пораженного суставногохряща. В основном все консервативные мероприятия направлены лишь навременное уменьшение боли.«Золотымстандартом»леченияОАКСпринеэффективнойконсервативной терапии является тотальное эндопротезирование, позволяющеев кратчайшие сроки пресечь болевой синдром, воссоздать ось конечности ивосстановить утраченную функцию КС [33, 42, 54, 69, 76, 83].Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) считаетсяэкономически эффективным средством лечения пациентов с ОА [262, 294, 360].А высокая первичная выживаемость цементных тотальных эндопротезовпозволяет расценивать операцию эндопротезирования КС как средство выборав лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний.

По данным зарубежныхавторов, выживаемость компонентов цементной фиксации составляет в первые10 лет от 91 до 99%, а в первые 15 лет от 91 до 96% [171, 309, 371, 460]. Кроме9того, развитие технологий получения новых сплавов металлов и полимеровдает возможность постоянного совершенствования моделей эндопротезов.Сегодня в различных странах в год выполняется около 1,5 млн операцийэндопротезирования КС при различных патологических состояниях [29, 49, 65,171, 309]. В 2012 г. в США выполнено более 1 млн эндопротезирований КС итазобедренных суставов [517].

При этом отмечается преимущественный ростчастоты эндопротезирования КС по сравнению с тазобедренным; это касаетсякак первичного, так и ревизионного эндопротезирования КС. Так, в 1990 г. вСША выполнены 51 первичное и 5 ревизионных эндопротезирований КС на100 тыс. населения, в 2002 г. – 136 и 13 соответственно, а в 2012 г. – уже 150 и20 [332]. К 2020 г.

ожидается рост частоты ревизионных операций на КС до 60на 100 тыс. населения в год, что составит более 1/3 всех случаевэндопротезирования. Такая же тенденция предполагается и в нашей стране и сучетом проблем, связанных с ревизиями, важны все аспекты первичнойоперации ТЭКС, в том числе выбор самого эндопротеза.

Ревизионноеэндопротезирование КС по сравнению с первичными операциями сопряжено сбóльшим числом осложнений и более высокой смертностью [194, 255, 355].За 2012 г. в России произведено около 60 тыс. первичных тотальныхэндопротезирований КС и тазобедренного сустава, то есть 35 операций на 100тыс. населения.

Для сравнения: в США за год выполняется операций в 8 разбольше [407], в скандинавских странах – в 9 раз больше [514, 515]. В нашейстране реальная нуждаемость в эндопротезировании КС в 8 раз выше, чем ихвыполняется сейчас – т. е. необходимо более 400 тыс. операций в год [7].Важным ключом в решении проблемы первичной артропластики КСявляется выбор тактики эндопротезирования в зависимости от степенисвязанности компонентов эндопротеза.

В данном случае, конечно же, надоориентироваться на сроки выживаемости различных эндопротезов, так какименно это является мерилом эффективности первичной операции. Изсуществующих регистров больше информации о выживаемости эндопротезов с10сохранением задней крестообразной связки (CR) и эндопротезов с еезамещением (PS) дает австралийский регистр.

В 2013 г. сформированный отчето проведении 350 тыс. операций ТЭКС [191] показал, что кумулятивный рискревизий через 12 лет после операции оказался выше у PS, чем у CR(соответственно 7,6% и 6,2%). Австралийский регистр 2008 и 2012 гг. такжепоказывал преимущество CR над PS по выживаемости. Более поздние работыуказывают на меньшее количество ревизионных операций при использованииэндопротеза с сохранением задней крестообразной связки (по сравнению сэндопротезом PS), особенно при бесцементной фиксации, когда частотаревизионных операций на протяжении 10 лет достигает 12 % [408].I.

Kutzner и соавт. показали, что нагрузки, приходящиеся на КС вповседневной жизни, намного выше, чем при тестировании имплантатов дляэндопротезирования КС [335].Сроки функционирования эндопротезов зависят от многих факторов таких как надлежащая техника артропластики, дизайн и качество изготовленияэндопротеза, особенности двигательной активности пациента и его здоровья.

Внастоящее время анализ результатов эндопротезирования КС основывается наданныхзарубежныхрегистров[62,187].Внашейстранерегистрэндопротезирования КС функционирует только в РНИИТО им. Р.Р. Вредена с2011 г. Так, в 2012 г. в РНИИТО им. Р.Р. Вредена было выполнено 5000операций эндопротезирования тазобедренного сустава и КС [67, 70].

Поэтомуучтены в отечественном регистре только 12% пациентов, перенесшихартропластику суставов. Из-за малого срока наблюдений судить о срокахвыживаемости эндопротеза по отечественному регистру невозможно. Отсюдаактуален вопрос о биомеханическом обосновании применения различных типовэндопротезов, что в совокупности с данными зарубежных и отечественныхрегистров позволит оптимизировать лечебную тактику у пациентов спланируемой артропластикой КС.11Болеетого,врезультатенеудовлетворительнаяанализапрактическаялитературыбылаэффективностьвыявленаимеющихсяклассификаций ОА КС, причем ни одна из них не определяет конкретнойстратегии эндопротезирования КС в зависимости от подбора того или иноготипа эндопротеза.Существует несколько концепций ТЭКС в зависимости от степенисвязанностиэндопротезаКС.Пооднойизних,сохраняютсяобекрестообразные связки – DCR (Double cruciate retaining). В других случаях приоперации эндопротезирования КС передняя крестообразная связка иссекается, азадняя остается интактной и устанавливается эндопротез соответствующейконструкции (Cruciate retaining – CR).

Третий вариант подразумевает резекциюобеих крестообразных связок и имплантацию заднестабилизированногоэндопротеза (Posterior Stabilized – PS). В последнее время появилисьультраконгруэнтные эндопротезы (Deep dish – «глубокая тарелка») [37, 39, 74,169, 370, 523, 547, 551]. Однако четкие критерии для применения того илииного типа эндопротеза в соответствующей ситуации пока не определены.В России в большинстве лечебных учреждений тип применяемогоэндопротезаопределяетсяпредпочтениямисамогоортопедаилиэндопротезами, имеющимися в Федеральных центрах эндопротезирования приоказаниивысокотехнологичноймедицинскойпомощи.Поданнымединственного отечественного регистра в РНИИТО им.