Диссертация (Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении псоас-абсцессов у больных спондилитами туберкулёзной и неспецифической этиологии), страница 9

Этопозволило оценить выявляемость этиологического фактора из материала ПА,полученного путём малоинвазивного вмешательства. Подтверждение полученотолько у 49(72%) человек. Туберкулёз позвоночника подтверждён у 36 пациентов,в 13 случаях гистологически не было обнаружено признаков специфическогопоражения.574.1. Ультразвуковые паттерны ПАПроведя анализ УЗ данных ПА обеих групп тренировочной когорты припомощи методов непараметрической статистики, мы обнаружили статистическидостоверные различия между дренированными и пунктированными ПА последующим признакам: видимая равномерная стенка повышенной эхогенности,наличие пристеночных элементов, эхогенность содержимого и его вихревоеперемещение в полости ПА, форма внутренних включений. В таблице 4.1приведены УЗ признаки абсцессов в «тренировочной» когорте.Таблица 4.1−Основные значимые ультразвуковые признаки ПАДренированныеПА (n=19)абс.

доляПунктированныеПА (n=19)абс. доляχ2FpОкруглая/овоидная150,79±0,02880,42±0,1146,7090,0100,025Вытянутая/неправильная40,21±0,170110,58±0,0746,7090,0100,025Видна160,84±0,019120,63±0,0624,8240,0310,031Не видна20,16±0,18490.47±0,1014,8240,0310,031Гиперэхогенная140,74±0,03890,47±0,1016,3110,0140,021Равномерная40,21±0,170110,58±0,0746,7090,0100,025Отсутствуют50.26±0,157130,68±0,0516,7560,0110,01Имеются140,74±0,03860,32±0,1406,7560,0110,01Анэхогенный100,53±0,08630,16±0,1845,8040,0190,021Повышенной эхогенности90,47±0,101160,84±0,0194,9370,0300,03Подвижное содержимое120,63±0,0620-11,236 0,001УЗ признаки ПАФорма ПАСтенка ПАПристеночныеэлементыПросвет ПА0,021При выполнении дискриминантного анализа «тренировочной» когорты(n=38) в качестве разделяющей переменной, определяющей принадлежность кодной из двух групп, был взят вид проведенной манипуляции (дренирование ипункция).ВТаблице4.2приведенынаилучшиеполученныезначениявышеуказанных показателей качества классификации при различных наборахдискриминирующих (разделяющих) переменных.58Таблица 4.2−Результаты дискриминантного анализа данных «тренировочной»когортыРазделяющие переменныеЭхогенность содержимогоподвижное содержимоеКоличество внутреннихвключенийЭхогенность внутреннихвключенийПодвижное содержимоеЭхогенность внутреннихвключенийЭхогенность содержимогоКоличество внутреннихвключенийПерегородкиПодвижное содержимоеЭхогенность внутреннихвключенийЭхогенность содержимогоКоличество внутреннихвключенийНаличие стенкиЧислонаблюденийв группахКоэффициенткорреляцииЛямбдаУилксаЗначимостьЛямбдаУилксаВероятностьправильнойклассификацииДренирование (n=19)Пункция(n=19)0,7750,3990,08292,3%Дренирование (n=19)Пункция(n=19)0,750,3910,15784,6%Дренирование (n=19)Пункция(n=19)0,7840,3850,15184,6%Во всех примерах коэффициенты корреляции между рассчитаннымизначениями ДФ и показателем принадлежности к группе и показатель ЛямбдаУилкса практически одинаковы.

Однако по достоверности и вероятностиправильной классификации наилучшие показатели оказались при выборе вкачестведискриминирующихвнутреннихвключений,факторовколичествоследующиевнутреннихпараметры:включений,наличиеэхогенностьвнутренних включений, эхогенность содержимого, подвижное содержимое. Привыполнении многофакторного дискриминантного анализа для определенияпараметров,оптимальнымобразомразделяющихисследованныегруппы,наилучшие результаты были получены при выборе в качестве независимыхпеременных следующих пяти параметров: эхогенность стенки, эхогенностьсодержимого,наличиеподвижногосодержимого,количествовнутреннихвключений и эхоструктура внутренних включений.

При этом была достигнутавероятность правильного разделения на группы 91±3 % (p<0,05). Кросс-проверка59проведенной классификации показала вероятность правильного разделения нагруппы в 80±10 % (p<0,05).В результате были сформулированы два паттерна: ПА, подлежащийдиагностической пункции и ПА, подлежащий дренированию. Применениеполученных на «тренировочной» когорте паттернов (дискриминантных функций)к «тестовой» когорте показало 75% случаев совпадение результата манипуляции свыбранным паттерном. Таблица 4.3 демонстрирует результаты анализа УЗпризнаков ПА в тестовой когорте.Таблица 4.3−Результаты анализа ультразвуковых признаков ПА тестовой когортыОкруглая/овоиднаяВытянутая/щелевиднаяВиднаНе виднаГиперэхогеннаяСредней эхогенностиНизкой эхогенностиРавномернаяНе видныЕдиничныеМножественныеНизкой эхогенностиВысокой эхогенностиЭхооднородныеЭхонеоднородныеАнэхогенныйЭхопродуктивныйДренированныеПА(n=33)абсдоля240,73±0,03190.26±0,119310,94±0,00420,06±0,161170,52±0,067140,42±0,087310,94±0,004160,48±0,075120,36±0,09880,24±0,123130,39±0,09220,06±0,161170,51±0,06970,21±0,129140,42±0,087290,88±0,01040,12±0,148ПунктированныеПА(n=19)абсдоля80,42±0,114110,58±0,074100,53±0,08690,47±0,10160,32±0.14040,21±0,170100,53±0,08620,10±0,201140,74±0,03810,05±0,21540,21±0,17050,26±0,15720,10±0,2013016±0,148110,58±0,07480,42±0,114Есть260,79±0,0224Округлой формы120,36±0,09810Признаки ПАФорма ПАСтенка ПАПристеночныеэлементыПросвет ПАПодвижноесодержимое ПАВнутренниевключенияχ2p4,774,7712,3312,331,942,4312,337,676,710,031,843,130,963,886,106,100,0280,0280,00040,00040,1630,1180,00040,00560,00950,0810,174-0,050,3260,0480,0130,01360,21±0,17016,460,00010,53±0,0861,300,252604.1.1.

УЗ признаки ПА, подлежащего лечебно-диагностическомудренированиюАбсцессы, нуждающиеся в дренировании, чаще были округлой иовоидной формы. Доля их составила 0,79, тогда как в группе пунктированных ПАдоля ПА округлой формы была 0,42. Дренируемые абсцессы чаще имели чётковидимую гиперэхогенную стенку(0,84 и 0,68 соответственно). Пристеночныеэлементы на внутренней поверхности ПА, нуждающихся в дренировании,обнаружены в 14 случаях из 19(0,74).

Форма, эхогенность и эхоструктурапристеночных элементов в группе дренированных ПА были более разнообразны,чем в группе пунктированных, но статистически достоверных различий по этомупризнаку нами не выявлено. Эхогенность содержимого абсцессов, подлежащихдренированию, в подавляющем числе случаев оценивалась как анэхогенная игипоэхогенная (0,95) и это достоверно отличало их от абсцессов из группыпунктированных, так как доля ПА, содержимое которых было пониженнойэхогенности, в группе 2 выявлялось реже (0,68).

Абсцесс с эхопродуктивнымсодержимым в группе 1 встретился в 1 случае из 19 (0,05), зато в группе 2 долятаких абсцессов составила 0,32. Перемещение мелких эхогенных частиц внутриполости абсцесса в этой группе регистрировалось более чем в двух третяхнаблюдений (0,79).4.1.2 УЗ признаки ПА, подлежащего диагностической пункцииСреди пунктированных ПА вытянутой или неправильной формывстречались в 8 (58%) случаях.

Гиперэхогенная стенка абсцессов была видна в6(32%) случаях. При этом в 17(90%) случаев она оценивалась как неравномерная.Пристеночные элементы в этой группе были обнаружены в 5(28%) наблюдениях.Отсутствие пристеночных элементов на внутренней поверхности стенкиисследованных нами ПА, явилось одним из ведущих отличий абсцессов, ненуждающиеся в дренировании. Эхогенность просвета пунктированных абсцессов61отличалась большим разнообразием, чем в группе дренированных. Несмотря нато, что гипоэхогенный и неоднородный характер содержимого обнаруживался в13(68%) случаях, треть из них имели содержимое повышенной эхогенности(32%), чего не наблюдалось у абсцессов, подлежащих дренированию.

В группепунктированных ПА внутреннее содержимое чаще, чем в группе дренированных,было неоднородным (53%), а включения в структуре содержимого в 12(63%)случаев было повышенной эхогенности. Перемещение мелких эхогенных частицвнутри ПА у этой группы отсутствовало.4.2. Выявляемость возбудителя из материала ПА, полученного прималоинвазивных вмешательствах под УЗ контролемОдна из задач выполненной работы состоит в том, чтобы показать,насколько высока эффективность этиологической диагностики при заборематериала непосредственно из очага инфекции на дооперационном этапе, инасколько важно заранее выбрать способ малоинвазивного вмешательства.Мы проанализировали результаты бактериологического исследованияматериала ПА у полученного при лечебно-диагностическом дренировании илипункции подУЗ навигацией за всё время наблюдения, с 2006 по 2015 год.

Таблица4.4 демонстрирует распределение пациентов в группах по виду манипуляции.Таблица 4.4−Количество малоинвазивных манипуляцийВид манипуляцииТуберкулёзные ПА(n=72)абсДоляПункция ПАДренирование ПАВсего284472Нетуберкулёзные ПА(n=23)абсдоля0,39±0,063 140,61±0,599 91,0230,61±0,0610,39±0,1111,0Примечание: Статистически значимых различий не найдено.ПроцедурдренированиябыловыполненонаВсего (n=95)425395110,42±0,0510,58±0,0441,0больше,чемдиагностических пункций. Дренирование абсцессов при туберкулёзной этиологии62выполнялось чаще, чем при неспецифической (61% и 39% соответственно).Пунктированы были чаще неспецифические ПА (61%).

Материал, полученный вовсех случаях, был направлен на лабораторное исследование. Всем пациентамвыполнялись посевы на питательные среды, люминесцентная микроскопия и ПЦРс целью обнаружения микроорганизмов или ДНК микобактерий туберкулёза.Таблица4.5иллюстрируетбактериологическойколичестволаборатории.Данные,диагностическихпредставленныенаходоквтаблице,свидетельствуют о том, что в отделяемом ПА при посевах на питательные средычащеобнаруживалисьвозбудителинеспецифическихинфекций(принеспецифической флоре – 69%, при сочетании туберкулёзной и неспецифическойфлоры – 36%), тогда как микобактерии туберкулёза выявлены в 21% случаев вгруппе с изолированным туберкулёзным поражением и в 17% случаев присочетании микобактерий туберкулёза с нетуберкулёзной микрофлорой. Наиболееэффективно для определения возбудителя обнаружение его ДНК при ПЦР.

Внашей работе молекулярно-генетические методы использовались для выявленияДНК микобактерий туберкулёза и оказались результативными в 81% случаев приизолированном туберкулёзном поражении и в 50% случаев при сочетанномтуберкулёзном и неспецифическом поражении.Таблица 4.5−Количество положительных находок по данным бактериологического и ПЦРисследованияЛабораторныеисследованияПосев на МБТПосев на неспец.микрофлоруБактериоскопияПЦРТуберкулёзнаямикрофлора (n=61)абсдоля130,21±0,095Нетуберкулёзнаямикрофлора(n=13)абсдоля0-0-910480,16±0,103 00,79±0,019 0СмешаннаямикрофлораВсего (n=85)(n=11)абсдоляабсдоля20,18±0,235 150,18±0,0840,69±0,059 40,36±0,170 130,15±0,088-0,5±0,1230,12±0,0920,64±0,028061054Примечание: Статистически значимых различий в исследованных группах не найденоВо время пункции материал был получен у 25 пациентов.

Из нихмикроскопия материала на МБТ оказалась положительной в 3(12%) случаях, в634(16%) случаях был положительным посев на МБТ, и в 12 (50%) случаях ДНКмикобактерии туберкулеза выявлены методом ПЦР. В 4(16%) случаях посевомобнаруженростнеспецифическоймикрофлоры.Придренированиимикроскопически МБТ обнаружены в 5 случаях, посев на туберкулёз оказалсяположительным в 8 случаях, у 33 (92%) пациентов, в том числе при повторномзаборе материала обнаружена ДНК МБТ. В 8 случаях получен ростнеспецифической микрофлоры.выявляемость возбудителя120%100%100%86%80%60%40%20%0%23%18%Вид лабораторного исследованияБак-скопияПосевПЦРm. tuberculosisнеспецифическаяфлораРисунок 4.1−Частота положительных бактериологических и ПЦР находок прималоинвазивных вмешательствах64Выявляемость возбудителя90%80%81%69%66%70%60%50%40%30%30%30%19%20%всегопункция10%0%Этиология ПАтуберкулёзнеспецифическая флорадренированиеРисунок 4.2−Соотношение выявления возбудителя при малоинвазивныхвмешательствахВыявляемость возбудителя60%49%50%40%Пункция26%30%20%10%0%Дренирование20%14%10%12%Вид лабораторного исследованияРисунок 4.3−Результативность малоинвазивных манипуляций подУЗ навигацией65У пациентов с туберкулезным поражением и со смешанной флорой в 31(53%) случае установлена множественная лекарственная устойчивость, в томчисле из пункционного материала у 8 человек.4.3 Гистологическое подтверждение этиологии спондилита и ультразвуковаякартина сопутствующих им ПАГистологическому исследованиюподвергалиськостныерезектаты,полученные при некрэктомии позвонков.