Диссертация (Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении псоас-абсцессов у больных спондилитами туберкулёзной и неспецифической этиологии), страница 5

Иногда УЗ картина не соответствует характеру отделяемого, полученногопри пункции ПА, что вынуждает расширять показания для малоинвазивныхвмешательств. Исследований, посвящённых реактивации процесса в поясничныхмышцах, или описывающих УЗ картину рецидива ПА в доступной нам литературене нашлось. Вопросы ультразвукового контроля эффективности лечения, а так жедиагностики рецидивов ПА будут затронуты в нашей работе.Резюмируя сказанное, следует отметить, что единичные описания УЗкартины ПА в литературе взаимно дополняют друг друга, однако ни одно из них26не является систематизированным, их невозможно использовать для определенияПА на современном этапе развития метода УЗ диагностики.Природа возбудителей ПА разнообразна, но исследований о том, есть лиразличия УЗ картины ПА вызванных туберкулёзными микобактериями инеспецифическими микроорганизмами, нет.Придлительномсуществованииабсцессатрансформацияморфологических признаков предполагает соответствующие изменения вУЗкартине, что в настоящее время никак не соотнесено со стадиями развитиягнойных очагов в поясничных мышцах.Чёткого представления об ультразвуковых симптомах, характеризующихПА с точки зрения показаний к малоинвазивному вмешательству в зависимостиот давности заболевания нет.Результаты дренирования и последующего местного лечения ПАабсцессов отличаются от результатов дренирования острых абсцессов другихлокализаций, но в литературе это никак не отражено, как не представлены и УЗпризнаки реактивации псоас-абсцесса.

В своей работе нам предстоит расширитьграницы имеющихся понятий относительно ПА.27ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1. Материал исследованияРабота выполнена на базе отделения костно-суставного туберкулёзаУральскогонаучно-исследовательскогоинститутафтизиопульмонологии–филиала ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России, Екатеринбург.

В исследованиевошли данные историй болезни 95пациентов (67 мужчин и 28 женщин),находившихся на лечении по поводу деструктивного спондилита нижнегрудногои/или поясничного отдела позвоночника, осложнённого псоас-абсцессом, с 2007по 2015 годы. Средний возраст пациентов 36±8 лет (от 21 до 57 лет).Туберкулёзная этиология ПА установлена бактериологическими и молекулярногенетическими методами при исследовании отделяемого абсцесса или пригистологическом исследовании резектатов позвонков в 61 (64%) наблюдении. В39(64%)случаяхмикобактерий.приПЦРНетуберкулёзнаяобнаруженалекарственнаяэтиологияустойчивостьустанавливаласьприбактериологическом исследовании оделяемого ПА (13 (14%) наблюдений) и былапредставлена в основном st.

Aureus, в половине случаев MRSA, а также e. Coli.При отрицательном бактериологическом результате и отсутствии клинических ирентгенологических признаков активного специфического воспалительногопроцесса, этиология ПА так же считалась неспецифической (10 наблюдений,11%). В 11 случаях (16%) лабораторными методами выявлена смешанная(туберкулёзная и неспецифическая) микрофлора. Эти наблюдения отнесены вгруппу с туберкулёзным поражением, так как туберкулёз мы сочли первичным, анеспецифическуюфлоруприсоединившейсяврезультатевторичногоинфицирования.

У 44(46%) человек имелась ВИЧ инфекция в стадии вторичныхинфекционных заболеваний (положительный ВИЧ-статус), подтверждённаяСвердловским областным центром профилактики и борьбы со СПИД (ГБУЗ ОЦ28СПИД). Антиретровирусную терапию по назначению инфекциониста получал31(70%) пациент. У 51(54%) человека ВИЧ инфекция не обнаружена(отрицательный ВИЧ-статус). В таблице 2.1.

представлена характеристикаклинического материала.Таблица 2.1−Характеристика клинического материала с учётом коморбидного фонаПоложительный ВИЧ статусЭтиология ПАдоляАбсдоляОтрицательный ВИЧ статусСпондилит вИзолированныйсочетании сспондилиттуберкулёзом лёгкихАбсдоляабсдоля0,29±0,076130,18±0,092280,39±0,063100,14±0,0970,26±0,14240,17±0,16520,09±0,185110,78±0,0280,28±0,068170,18±0,080300,32±0,063210,22±0,075Спондилит в сочетании с Изолированныйтуберкулёзом лёгкихспондилитабсПА туберкулёзной этиологии11(n=72)ПА нетуберкулёзной6этиологии (n=23)Всего (n=95)27В группе с туберкулёзным поражением (72 наблюдения, 75%) 21женщина и 51 мужчина, средний возраст пациентов 35±7 лет.

В группе снеспецифическим поражением (23 наблюдения) 6 женщин и 17 мужчин, среднийвозраст в этой группе 40±9 лет.Предметом изучения были изображения, полученные при ультразвуковомисследовании, в том числе, во время выполнения чрескожных малоинвазивныхвмешательств на ПА. Всего просмотрено 146 серий изображений.68 пациентам после малоинвазивного вмешательства в сроки до 14 днейбыла проведена реконструктивная операция на позвоночнике. Эти больные былиобследованы однократно.

Другим пациентам после дренирования исследованиевыполнялось неоднократно. Количество исследований у них зависело отдлительностифункционированиядренажа:двукратноисследованы17,трёхкратно и более 10 пациентов. При первичном исследовании обнаружено 65односторонних абсцессов (правосторонних 33(51%), левосторонних 32(49%)) и 28билатеральных абсцессов. После оценки технической возможности чрескожнаяпункция под УЗ навигацией выполнена в 32 случаях, пункция продолженадренированием в 51 случае.

У 12 пациентов ПА при первичном исследовании29оказались не доступны для малоинвазивного вмешательства. Если расположениеабсцессов было билатеральным, то пункция и дренирование выполнялось с тойстороны, где это было наиболее рационально и менее травматично. Приповторныхисследованияхпунктировано6абсцессов,дренировано6.Исследование без вмешательства, с целью контроля лечения выполнено у 11больных.

Всего чрескожная пункция ПА выполнена в 38 (40%) случаях,дренирование в 57 (60%) случаях.2.2. Методы исследованияРабота выполнена на основе стандартного комплексного клиникоинструментальногоилабораторногообследования,согласноприказуМинистерства здравоохранения РФ от 29.12.2014г. №951 “Об утвержденииметодических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечениятуберкулеза органов дыхания”, а так же на основании Федеральных клиническихрекомендаций по диагностике илечению костно-суставного туберкулеза увзрослых (Санкт-Петербург, 2013).В рамках этого обследования больным, кроме выяснения жалоб, сбораанамнеза и мануальных тестов, проводилось лучевое исследование, в том числе:спондилограммы в двух проекциях, компьютерная томография (КТ). Пациенты,поступившие в клинику, имели на руках набор лучевых исследований, в томчисле КТ поражённого отдела позвоночника.

Если КТ исследование не былопредставлено, было не полным, либо давность его составляла более 3 месяцев кмоменту госпитализации, оно выполнялось в клинике. Для этого использовались32-срезовый мультиспиральный компьютерный томограф Aquilion фирмы Toshiba(с 2007 по 2015 год) и 64-срезовый мультиспиральный компьютерный томографOptima фирмы General Electric (с 2013 по 2015 год).КТ позвоночника и паравертебральных мягких тканей проводилось вположении пациента лёжа на спине, с толщиной среза 0,6мм с построением30мультипланарных реконструкций в сагиттальной и фронтальной плоскостях.Оценка изображений проводилась в мягкотканном режиме, отражающемизменения поясничных мышц.Рисунок 2.1− КТ исследование ПАНами проведено ретроспективное «второе чтение» проведённыхисследований.Основным методом при выполнении работы было УЗИ, для которогоиспользовался ультразвуковой сканер Mindray M7, оснащённый конвекснымширокополосным датчиком с частотой 2,5-5МГц.

Изображения сохранялись ввиде серии снимков в цифровом формате JPEG и видеороликов форматеAVI.Сохранённые изображения оценивались двумя экспертами. В спорныхситуациях проводили совместное обсуждение результатов.В рамках стандартного обследования выполнялись общеклинические ибиохимические лабораторные тесты, а так же бактериологические, молекулярногенетические и гистологические исследования.2.2.1.Ультразвуковое исследованиеВо всех случаях ультразвуковое обследование проводили по стандартнойметодике исследования брюшной полости и забрюшинного пространства,31описанной в руководствах по УЗ диагностике [24, 46].

Сканирование начинали сисследования брюшной полости в положении больного лёжа на спине, затем вположении лёжа на животе, подробно изучали забрюшинное пространство, таккак в этом положении анатомическое расположение поясничных мышц болеевсего доступно для осмотра [46]. При обнаружении ПА, с целью выбора доступадля малоинвазивного хирургического вмешательства, исследование дополнялисканированием на правом или левом боку, в зависимости от локализациивыявленных изменений. В тех случаях, когда верхний или нижний полюсабсцесса выходил за границы забрюшинного пространства, дополнительноисследовали смежные области - плевральные полости, полость таза и/или мягкиеткани передней поверхности бедра.Поокончанииисследования,сохранённыевидеоматериалыинеподвижные изображения просматривали повторно, изучая все характеристикиПА, и присваивая им баллы.

При этом отсутствующий признак оценивали в 0баллов, имеющимся признакам присваивали баллы согласно нарастанию ихвыраженности. Эхогенность всех структур абсцесса сравнивали с эхогенностьюне изменённой поясничной мышцы. Таким образом, получили систему оценкипризнаков в баллах.Стенка ПА определялась как граница раздела сред, акустическаяплотность которых значительно различается. При изучении стенки учитывалифакт ее наличия, эхогенность, равномерность, однородность, присутствие в нейвключений и их количество. В таблице 2.2 представлена оценка ультразвуковыхпризнаков стенки абсцесса в баллах.Таблица 2.2 − Оценка ультразвуковых признаков стенки ПА в баллахЧётко не виднаЧётко виднаРавномерностьЭхогенностьПризнакиНет данныхРавномернаяНе равномернаяНет данныхбалл01012032ЭхоструктураВключения в стенкеСредняя эхогенностьГиперэхогеннаяНет данныхОднороднаяНеоднороднаяОтсутствуютЕдиничныеМножественныеОбширные обызвествления120120123Если по ультразвуковым признакам стенка не отличалась от окружающихтканей или содержимого ПА, такому её состоянию присваивали 0 баллов, еслистенка была четко видна, ее оценивали в 1 балл.