Диссертация (Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении псоас-абсцессов у больных спондилитами туберкулёзной и неспецифической этиологии), страница 8

Ультразвуковые признаки абсцессов двух групп с этиологией,подтверждённой бактериологическими и молекулярно-генетическими методами,представлены в таблице 3.6.51Таблица 3.6−Ультразвуковые признаки ПА туберкулёзной, и нетуберкулёзной этиологииПА туберкулёзнойэтиологии (n=72)ПА нетуберкулёзнойэтиологии (n=23)χ2PОкруглая/овоиднаяабс46доля0,65±0,030абс10доля0,43±0,1013,000,13Вытянутая/неправильная260,34±0,069130,57±0,0703,000,13ВиднаПовышеннойэхогенностиРавномернаяСтенка ПАНеравномернаяОднороднаяНеоднороднаяОтсутствуютМелкиеПристеночныеСредниеэлементыКрупныеЭхонеоднородныеАнэхогенный/гипоэхогенныйПросвет ПАИзоэхогенный/гиперэхогенныйОднородность ОднородныйпросветаНеоднородный570,78±0,0160,67±0,027140,61±0,0610,26±0,1423,090,076,060,05410861404580,460,460,050,320,170,710,650,61160,17±0,1650,43±0.1010,35±0,1200,26±0,1420,61±0,0610,17±0,1650,22±0,1520,34±0,1230,70±0,0420,530,535,421,001,880,130,190,26610,39±0,0630,42±0,0590,61±0,0340,17±0,0930,42±0,0590,09±0,1050,22±0,0860,30±0,0750,31±0,0730,86±0,0082,600,10110,14±0,09770,30±0,1322,600,10370,52±0,04670,30±0,1323.080.08350,48±0,051160,70±0,0423,080,08Есть440,65±0,03090,39±0,1113,410,06НетЕдиничныеМножественные2817270,35±0,0680,27±0,079144110,61±0,0610,17±0,1653,410,390,770,060,530,38Высокой эхогенности370,630,42УЗ признаки ПАФорма ПАПодвижноесодержимоеВключения всодержимом40284445123261519210,39±0,0630,52±0,0466140,48±0,0900,61±0,061Примечание: Статистически значимых различий в исследованных группах не найдено.Примерно половина ПА в обеих изученных группах были округлой илиовоидной формы.

Стенка видна на всём протяжении более чем в 60% случаев.Толщина стенки ПА туберкулёзной и нетуберкулёзной этиологии расцениваласькак неравномерная в 42% и 75% случаев соответственно. Содержимоебольшинства абсцессов было анэхогенным и гипоэхогенным (от 86% до 92%), илишь в 14-30% случаев эхогенность его была повышенной. Подвижность52внутреннего содержимого ПА отмечена в 63%, включения в полости абсцессаобнаружены более чем в 60%.Значимых различий изученных признаков абсцессов, так же как и присравнении встречаемости и значимости каждого признака и их сочетаний междугруппами, не найдено.Обсуждение результатов и выводы к главе 3Спецификанашегоучреждениятакова,чтомногиепациенты,поступающие в клинику, на момент госпитализации страдают туберкулёзоморганов дыхания в активной фазе, либо перенесли туберкулёз лёгких ранее.Некоторые больные инфицированы ВИЧ.

Однако явных различий тяжестиспондилитавзависимостиотналичияВИЧмынеобнаружили.Распространённость и расположение деструктивного процесса в позвоночнике небыли связаны и с природой возбудителя. Так же мы не нашли зависимостиразмеров и количества абсцессов от этиологии воспалительного процесса.Туберкулёзныеинетуберкулёзныемикроорганизмыувсехпациентовобнаруживались с одинаковой частотой.ДляизученияразличийУЗкартиныПАтуберкулёзнойинеспецифической этиологии мы сравнивали характеристики видимой стенкиабсцессов и пристеночные элементы на её внутренней поверхности, эхогенность иподвижность содержимого, наличие включений в содержимом и их эхогенность.Таким образом, охарактеризованы все элементы абсцессов с точки зренияультразвуковой визуализации.

УЗ картина ПА различной этиологии оказаласьвесьма многообразна, но при сравнении долей признаков в исследованныхгруппах, разница встречаемости признаков либо отсутствовала, либо быланастолько незначительна, что ею можно пренебречь. Значит, полиморфизмультразвуковой картины ПА обусловлен не этиологией процесса, а связан скакими-либо другими причинами, к примеру, с давностью процесса в мышцах.53Попытки связать анамнестические данные истории болезни с моментомвыявления ПА были безуспешны. Пациенты не могли зафиксировать точно времявозникновения абсцесса, поскольку болевой синдром и неврологический дефицитвследствие деструкции позвонков, становятся главными в клинике пораженияпозвоночника, тогда как проявления собственно ПА обычно выражены в меньшейстепени.Группа пациентов разнородна как по клиническим признакам, частькоторых мы проанализировали, так и по УЗ характеристикам абсцессов,обнаруженных у них. Данные некоторых исследователей говорят о том, чтолучевые методы визуализации не позволяют предположить этиологию ПА, таккак нет симптомов, патогномоничных для специфических и неспецифическихпоражений [57, 83].

Наряду с этим существует мнение, что наличие кальцинатовкрупных и средних размеров в стенке и полости абсцесса свидетельствуют отуберкулёзной природе абсцесса [41]. Однако мелкие включения кальция могутвстречаться и в туберкулёзных и в неспецифических абсцессах. Признаки,определяющиеподаннымлучевогоисследованияэтиологическуюпринадлежность ПА, являются лишь косвенными и на них нельзя опираться припостановке диагноза, не получив бактериологического подтверждения этиологии[37, 41]. Факт отсутствия характерных УЗ признаков ПА различной этиологиисвидетельствует о том, что обнаруженные ПА могут быть какой угодноэтиологии, как у пациентов с туберкулёзом лёгких в анамнезе, так и у больных, неперенесших туберкулёз, у инфицированных ВИЧ, и без ВИЧ инфекции.

Случаиобнаружения нетуберкулёзных микроорганизмов, и смешанной флоры, в ПА притуберкулёзном спондилите скорее свидетельствует о том, что гнойная инфекциявторична. Когда же в содержимом ПА обнаружены микобактерии туберкулёза, агистологически в операционном материале нет признаков специфическоговоспаления, возникает вопрос, не является ли одно из заключений ошибочным.Сопоставление признаков ПА по данным ультразвукового и КТисследования представляло определённые сложности, так как физические основыэтих методов принципиально различны.

Приблизительно одинаково можно было54определить расположение, форму и размеры ПА, когда они занимали однуанатомическую область. Компьютерная томография способна за один витоктрубкиохватитьбольшойобъёмтелаивизуализироватьабсцессы,распространяющиеся из «слепых» для ультразвука зон грудной клетки, илиспускающиеся из поясничной области в полость таза. Для ультразвука костныеструктуры позвоночника, грудной клетки и таза являются прямым препятствием ив ряде случаев затрудняют полноценную оценку размеров и распространённостиПА.В этой главе мы привели результаты исследования, целью которого быловыявить какие-либо ультразвуковые признаки, позволяющие высказаться обэтиологии абсцесса.

Статистические расчеты значимых различий не выявили.Возможно, при одинаковом количестве наблюдений различия были бы болеезаметными.Несмотряниначто,задачаэтиологическойдиагностикипродиктована необходимостью наиболее точного определения возбудителя, егочувствительности к антибактериальным препаратам, поскольку от этого зависитдальнейшая лечебная тактика. Более точно установить возбудитель нампозволило только получение материала абсцесса для лабораторных исследованийпри малоинвазивном вмешательстве [37].Подводя итог сказанному в данном разделе, можно сделать следующиевыводы:1.

Ультразвуковыхпризнаков,отличающихПАпоэтиологическомуфактору, нами не выявлено2. Причины полиморфизма ультразвуковой картины ПА не обусловленыэтиологией.3. КТ и УЗИ в этиологической диагностике ПА равноценны, но при этом ихвозможности лежат в разных плоскостях применения. КТ позволяетсобрать максимальный объём данных с высокой степенью разрешения.УЗИ является методом, более применимым в прикладных целяхмалоинвазивной хирургии.55ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙСЕМИОТИКИ ПА ПРИ ВЫБОРЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХВМЕШАТЕЛЬСТВ ПОД УЗ-КОНТРОЛЕМВ предыдущей главе мы показали, что только лишь ультразвуковоеисследование без хирургического вмешательства не даёт информации дляопределения этиологии ПА.

Большую диагностическую и терапевтическуюценность имеют малоинвазивные вмешательства на ПА, проводимые с цельюполучения материала для лабораторной диагностики и в качестве этапаподготовкиккомпьютернаявосстановительномутомографиясчитаетсяоперативномунетольколечению.Спиральная«Золотымстандартом»исследования, позволяющим всесторонне изучить обнаруженные гнойные очаги впоясничных мышцах, оценить их расположение, размеры, форму, включения всодержимом абсцесса, но и выполнить пункцию или дренирование абсцесса подвизуальным контролем.Использованиевкачествеметоданавигацииультразвуковогоисследования даёт возможность выполнять эти манипуляции в максимальнокороткие сроки, с минимальной вероятностью осложнений, и при этом избежатьизлишней лучевой нагрузки [18, 37]. Выбор способа вмешательства зависит откачественного состояния содержимого ПА. Дренирование ПА и эвакуацияжидкого содержимого не только облегчает состояние пациента, но и позволяетустановить этиологию воспаления.

В тех случаях, когда содержимое утрачиваеттекучие свойства, дренаж становится неэффективным. Однако это не исключаетнеобходимости проведения пункции с целью выявления возбудителя. Оценка УЗпризнаков ПА с точки зрения возможности и целесообразности выбора того илииного вида вмешательства в доступной нам литературе отсутствует.В данном разделе приведены характеристики двух УЗ паттернов псоасабсцессов«дренируемого», то есть содержимое которого может бытьэвакуировано при помощи дренажа, и абсцесса с плотным содержимым,дренирование которого нецелесообразно.

С этой целью ретроспективно с 2006 по562012 год мы изучили ультразвуковые данные 38 ПА, и сформировали из них«тренировочную» когорту.Малоинвазивное вмешательство проводилось в два этапа. Сначалавыполнялась диагностическая пункция абсцесса. Если содержимое пункционнойиглы было плотным, не текучим, то манипуляцию завершали. Жидкий характергнойного отделяемого служил показанием для второго этапа вмешательства чрескожного дренирования. Таким образом, наблюдения «тренировочной»когорты были разделены на две группы: группа 1 (n=19) чрескожноедренирование под УЗ навигацией и группа 2 (n=19) чрескожная пункция под УЗнавигацией.Проспективно с 2013 по 2015 год мы применили выявленные УЗпаттерны у пациентов, поступающих для лечения спондилита, осложнённого ПА.Из них составлена «тестовая» когорта52 ПА, которые, так же как в«тренировочной» когорте, были разделены на две группы в зависимости от видавмешательства: дренированные ПА (n=33) и пунктированные ПА (n=19).Вовремяреконструктивногооперативноговмешательстванапозвоночнике были исследованы резектаты поражённых позвонков.