Диссертация (Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении псоас-абсцессов у больных спондилитами туберкулёзной и неспецифической этиологии), страница 10

У 5 больных с неспецифическимпоражением совпали результаты патоморфологического и бактериологическогоисследования. В 3 случаях при ПЦР исследовании отделяемого абсцессаобнаружены ДНК микобактерий туберкулёза. В 5 случаях при гистологическиустановленном туберкулёзном процессе посевом обнаружены неспецифическиевозбудители, и в 2 случаях, когда гистологическое исследование не выявилоспецифическойприродыабсцесса,приПЦРисследованииотделяемогообнаружены ДНК микобактерий туберкулёза. В таблице 4.6 представлены данныеультразвуковой картины ПА у пациентов с гистологически установленнойприродой спондилита.Таблица 4.6−Ультразвуковые признаки ПА при гистологически установленной природеспондилитаУЗ признаки ПАФорма ПАСтенка ПАОкруглая/овоиднаяЩелевидная/неправильнаяВиднаПовышенной эхогенностиРавномернаяНеравномернаяОднороднаяНеоднороднаяСпондилиттуберкулёзнойэтиологии (n=36)Спондилитнеспецифическойэтиологии (n= 13)абс191727181314198абс76552332доля0,53±0,0630,47±0,0740,75±0,0260,50±0,0680,36±0,0940,39±0,0890,53±0,0630,22±0,122доля0,54±0,1010,46±0,1250,38±0,1500,38±0,1500,15±0,2260,23±0,1990,23±0,1990,15±0,226χ2p0,00440,00445,62790,51051,93161,05393,40560,27490,94730,94730,01770,47490,16460,30460,06500,600166УЗ признаки ПАНетМелкиеПристеночныеСредниеэлементыКрупныеЭхонеоднородныеПросвет ПААнэхогенный/гипоэхогенныйОднородность ОднородныйпросветаНеоднородныйЕстьПодвижноесодержимоеНетЕдиничныеВключения вМножественныесодержимомВысокой эхогенностиСредний объём ПАабс доля180,50±0,06830,08±0,15060,17±0,13290,25±0,11690,25±0,116280,78±0,022160,44±0,79200,56±0,057180,50±0,068180,50±0,06870,19±0,128160,44±0,079220,61±0,049194,5± 30,3см3Продолжение Таблицы 4.6абс доля80,62±0,07810,08±0,25020,15±0,22620,15±0,22640,31±0,173110,85±0,02160,46±0,12570,54±0,10150,38±0,15080,62±0,07820,15±0,22650,38±0,15070,54±0,101245,9±17,8см3χ20,51050,00520,01150,50720,16310,27490,01130,01130,51050,51050,10500,13960,20870,2470p0,47490,94230,91460,47630,68630,60010,91540,91540,47490,47490,74590,70870,64780,6549Примечание: Статистически значимых различий признаков в исследованных группах ненайдено.Из таблицы видно, что частота встречаемости абсцессов округлой ищелевидной формы в обеих группах практически совпадают.

Стенка ПА притуберкулёзныхспондилитахбылавидначаще(27(75%)случаев),игиперэхогенной она была чаще (18(50%) случаев), чем при нетуберкулёзных(5(38%) случаев), но статистически эти различия не значимы. То же самое можносказатьобэхогенностииоднородностипросветаабсцессов.Частотавстречаемости этих признаков практически совпадает в обеих группах.Подвижное содержимое в абсцессах при туберкулёзных спондилитах обнаруженов 18(50%) случаях, тогда как при неспецифических спондилитах оно былонеподвижным в 8(62%) случаях.Обсуждение результатов и выводы к главе 4Пункция и дренирование ПА в мировой практике выполняются как подКТ контролем, так и с применением ультразвуковой навигации. Возможностикомпьютерной томографии в оценке абсцессов не подвергаются сомнению,67однако метод сопряжён с рядом факторов, ограничивающих его применение.Преимущества УЗИ, такие как доступность, простота, мобильность, безопасность,дают возможность чаще применять этот метод в прикладных целях прималоинвазивных вмешательствах.Из результатов предыдущей главы мы поняли, что такие характеристикиПА как положение, форма, примерный объём выявляются этими методамиприблизительно одинаково.

Для визуализации стенки ПА при КТ требуетсявнутривенное введение контрастного вещества, которое накапливается богатоваскуляризованной грануляционной тканью и делает её изображение видимым.УльтразвуковоеисследованиеобнаруживаетстенкуПАпроще,бездополнительных усиливающих методик, как границу раздела сред с разнойакустической плотностью.Состояние содержимого − признак, который является главным в решениивопроса о возможности дренирования абсцессов, также оценивается по-разному.Содержимое абсцесса при КТ не всегда может быть расценено как жидкость,поскольку гной имеет значительный разброс по плотности.

Денситометрическиепоказатели содержимого обнаруженных абсцессов находятся в широких пределах(от +15HU до +56HU) даже в тех случаях, когда абсцессы по результатам УЗИбыли впоследствии успешно дренированы. Рисунок 4.4. наглядно демонстрируетразницу возможностей двух визуализирующих методик.6845%41%Множественные включения27%28%Единичныевключения27%33%ВключенийнетСодержимоенеоднородное51%31%Содержимоеоднородное69%По данным КТ49%По данным УЗИ42%Стенка/контурчёткий76%34%37%Вытянутойформы66%63%Округлойформы0%20%40%60%80%Рисунок 4.4−Возможности КТ и УЗИ в визуализации элементов ПАЦелью данного исследования было выявление ультразвуковых признаков,позволяющих достоверно различить абсцессы, которые могут быть эффективнодренированы, и которые целесообразно лишь пунктировать для полученияматериала для лабораторного исследования.

Для выполнения обеих процедуртребуется различный набор хирургического инструментария. При аспирационнойбиопсии под УЗ наведением используются специальные иглы с эхопозитивнымдистальным концом, который виден во время навигации. Так называемаястолбиковая биопсия требует более сложных одноразовых биопсийных игл. Длядренирования применяют две наиболее известные методики: по Сельдингеру(двух- или трёхэтапная) или одномоментная методика при помощи устройства«стилет-катетер». Если в результате биопсии выясняется, что содержимоеабсцесса жидкое и требуется установка дренажной системы, то при извлечениипункционной иглы высок риск ретроградного инфицирования раневого канала,что может приводить к формированию плохо поддающиеся лечению свищей.Кроме этого, аспирация даже небольшого количества содержимогововремя диагностической пункция мелких жидких абсцессов приводит к69спадению и деформации полости, а это существенно затрудняет дальнейшуюпроцедуру дренирования [4, 22].Известно, что ультразвуковая картина ПА очень вариабельна и описанатолько в единичных публикациях.

При этом авторы приводят общие признакиабсцессов в поясничных мышцах, не акцентируя внимание на различияхпризнаков ПА в зависимости от агрегатного состояния содержимого. Скудныеклинические проявления ПА нередко приводят к их хроническому течению,частичной или полной резорбции жидкостной составляющей содержимого иуплотнениюоставшегося.НаосновевыявленныхнамиразличийПА,содержащего гнойный детрит и ПА, уже подвергшегося организации, мыпопытались построить УЗ паттерны этих абсцессов.В первом случае это округлое или овоидное анэхогенное образование, счёткой гиперэхогенной стенкой, с наличием медленного вихревого перемещениячастиц при сканировании в реальном времени. В структуре образования могутвстречаться единичные мелкие включения средней или смешанной эхогенности.(Рисунок 4.5)Такой ПА возможно и необходимо дренировать под визуальнымконтролем.Рисунок 4.5−Паттерн дренируемого абсцесса: округлое или овоидное анэхогенноеобразование, с чёткой гиперэхогенной стенкой.

В структуре образования могут встречатьсяединичные мелкие включения средней или смешанной эхогенности70Второйвариантописывает«старый»ПА,ненуждающийсявдренировании. Такие ПА представляют собой эхогенные образования любойформы, без чётко видимой стенки. Перемещения частиц в полости присканировании в реальном времени нет. В структуре образования могутопределятьсямножественные,преимущественнокрупные,включенияповышенной эхогенности. На рисунке 4.6.приведён типичный пример ПА, ненуждающегося в активных санационных мероприятиях.Рисунок 4.6 −Паттерн не дренируемого абсцесса: эхогенное образование неправильнойформы, без чётко видимой стенки.

Структура эхонеоднородная, с множественнымивключениями повышенной эхогенностиОднаизхарактерныхультразвуковыхособенностейабсцессов,подлежащих дренированию – округлая или близкая к ней овоидная форма.Возможно, такая форма связана с тем, что содержимое внутри него находится поднекоторым давлением и раздвигает эластичные окружающие ткани. Это можетобусловливать и болевые ощущения у пациентов.

Со временем в силу повышениядавления внутри абсцесса его содержимое распространяется по межфасциальным71пространствам, и ПА становится более вытянутым вдоль мышечных волокон,проникает в m. iliopsoas и далее через бедренный канал в мышцыпередневнутренней части бедра и даже в мягкие ткани, окружающиетазобедренный сустав.Чёткой взаимосвязи формы и размера абсцессов при ультразвуковомисследовании нами не выявлено, так как в некоторых случаях визуализация вполном объёме невозможна. Иногда верхний или нижний полюс образованиянаходятся вне зоны видимости, если абсцесс спускается в поясничную область изгрудного отдела, или распространяется в полость таза.Представляется, что размер ПА не имеет решающего значения привыборе тактики малоинвазивного вмешательства.

В 10 случаях мы дренировалидаже очень маленькие абсцессы объёмом от 20мл до 60млс жидкимсодержимым. В 13 случаях крупные, хорошо визуализирующиеся, длительносуществующие и уже организующиеся абсцессы объёмом от 100мл до 550млудалось только пунктировать. Успех процедуры зависит не столько от размеров,сколько от точности наведения инструмента.Важно отметить, что вычисленные размеры ПА не являются точными, нопозволяютпредварительнооценитьколичествосодержимого,котороепредполагается эвакуировать во время дренирования. В некоторых случаях общееколичество отделяемого, полученного по дренажу, превышало расчетный объём,что может свидетельствовать о наличии фистул между множественнымиодносторонними или билатеральными абсцессами.Другойсимптом абсцессов, нуждающихсяв дренировании–чётковидимая стенка высокой эхогенности.