Диссертация (Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении псоас-абсцессов у больных спондилитами туберкулёзной и неспецифической этиологии), страница 12

Количество лейкоцитов в крови имелотенденцию к снижению, но статистически значимых различий не получено.Изменения средних уровней основных показателей общего анализа крови за 14дней дренирования представлены на рисунке 5.2.Единицы измерения показателейкрови140120100Гемоглобин(г/л)Лейкоцитыкрови(n×109)СОЭ (мм/ч)806040200Додренирования 1день дренирования 7день отначаладренирования14день отначаладренированияПродолжительность дренированияРисунок 5.2−Динамика показателей общего анализа крови в результате чрескожногодренирования ПА785.2. Изменение УЗ картины ПА в результате активной санации(перкутанного дренирования)ДовыполнениячрескожногодренированияУЗкартинаПАсоответствовала паттерну дренируемого абсцесса.

Обычно наблюдали чётковидимую стенку (0,86).Её прослеживали практически на всем протяжении (0,64),она была равномерной (0,75), повышенной эхогенности (0,64),однородной поэхоструктуре (0,43). Пристеночные элементы на внутренней поверхности стенкиабсцессов были средних размеров (0,29) неоднородной эхоструктуры (0,50).Содержимое полости ПА было пониженной эхогенности (0,93), с мелкимиподвижными (0,93) включениями.После прекращения дренирования абсцесса, срок которого составил всреднем 16,5 дней, чётко видимую эхогенную стенку визуализировализначительно реже. Если она сохранялась, то на внутренней поверхностиоставалисьвидимымиединичныепристеночныеэлементы.Эхогенностьсодержимого полости санированных ПА повышалась.

На рисунке 5.3. примерэффективно проведённого чрескожного дренирования через два месяца после егоокончания.79Рисунок 5.3−ПА до дренирования (а) и через два месяца после его завершения (б).Стрелкой обозначен кальцинат в стенке ПАВ таблице 5.3 приведены признаки, которые статистически значиморазличают ПА до и после дренирования.Таблица 5.3−УЗ признаки ПА до дренирования и по окончании дренированияУЗ признаки ПАФормаОкруглая/овоиднаяВытянутая/неправильнаяНе виднаВиднаСтенкаРавномернаяНеравномернаяАнэхогенный/гипоэхогенныйПросвет ПАПовышеннойэхогенностиЕстьПодвижноесодержимоеНетСредний объём ПАПослеДо дренированиядренирования(n=14)(n=14)χ2Fpабсдоляабсдоля110,79±0,03350,36±0,1515,250,0270,02230,21±0.19890,64±0,0705,250,0270,0222121130,14±0,2210,86±0,0190,75±0,0420,25±0,18677680,50±0,1090,50±0,1090,43±0,1300,57±0,0894,094,093,743,740,0510,0510,060,060,0430,0430,0530,053130,93±0,00780,57±0,0894,760,0340,03110,07±0,24460,43±0,1304,760,0340,03120,14±0,22112 0,86±0,01943,5+/-25см314,2914,290,00020.00020,00020,00020,00312 0,86±0,01920,14±0,221334+/-100 см380У трёх пациентов (20%) этой группы впоследствии на месте ужесанированных ПА были вновь обнаружены образования с явной эхогеннойстенкой,анэхогенныммножественнымииливнутреннимигипоэхогеннымвключениямисодержимымразличнойвполости,эхогенности,перемещающимися внутри полости абсцесса.

Эти образования были расцененыкак рецидив ПА и дренированы повторно. На рисунке 5.4 представлен примеррецидива ПА на месте ранее дренированного.Рисунок 5.4−Рецидив ПА (б) на месте ранее дренированного ПА (а). Стрелкамиуказаны:1) нижний полюс почки; 2) кальцинат в структуре ПА81Вгруппеабсцессов,неподвергавшихсяактивномуврачебномувмешательству, обнаруженные образования имели неправильную форму (0,64).Стенка ПА в этой группе чаще (0,79) не визуализировалась, реже она быланеравномерной по эхогенности и толщине, прослеживалась на отдельныхучастках.

Оценить количество пристеночных элементов часто не представлялосьвозможным, они сливались с эхогенным содержимым абсцесса и окружающимиздоровыми тканями. Мы расценивали такую картину, как отсутствие этогопризнака (0,86). Эхогенность внутреннего содержимого полости пунктированныхПА была от гипоэхогенной до гиперэхогенной. В 4 случаях в этой группеобнаружен анэхогенный характер просвета абсцессов. Перемещение эхогеннойвзвеси отсутствовало.При сравнении санированных абсцессов и абсцессов, к которым ранее неприменяли активных лечебных методик, оказалась, что их ультразвуковаякартина практически совпадает. Существенные различия затронули только объемабсцессов. Так, средний объём ПА в результате дренирования уменьшился всреднем на 88,4% (от 30% до 97%) и при динамическом наблюдении через 5месяцев составил 43,7 см3 (от 11,5 см3до 144 см3).

Средний объёмнедренированных ПА с плотным содержимым составил 83,6см3.В таблице 5.5приведено сравнение УЗ признаков абсцессов после дренирования, и абсцессов,не подлежавших дренированию.82Таблица 5.5−УЗ признаки ПА по окончании дренирования в сравнении с ПА безактивного хирургического вмешательстваУЗ признаки ПАОкруглая/овоиднаяФормаСтенкаПросвет ПАПодвижноесодержимоеПА безактивноговмешательства(n=14)абс.долядоля5 0,36±0,151 5 0,36±0,151ПА последренирования(n=14)Вытянутая/неправильная90,64±0,7090,64±0,70Не видна70,50±0,109110,79±0,033Видна70,50±0,10930,21±0,198Равномерная60,43±0,13000Неравномерная80,57±0,089141,0Анэхогенный/гипоэхогенный80,57±0,08970,50±0,109Повышенной эхогенности60,43±0,13070,50±0,109Есть20,14±0,22140,29±0,173Нет120,86±0,019100,71±0,052Средний объём ПА43,5±25см383,6±43см3χ2Fp------2,489 0,236 0,1152,489 0,236 0,1157,636 0,016 0,0060,145 1,000 0,7050,145 1,000 0,7050,849 0,648 0,3570,849 0,648 0,357--0,048Статистически достоверных различий не найденоПример результата санационной терапии в сравнении с ПА, ранее неподвергавшегося активному вмешательству, представлен на рисунке 5.5.83Рисунок 5.5−Пример результата санационной терапии (а) в сравнении с ПА, неподвергшимся активному вмешательству (б).

Стрелкой указан кальцинат на месте абсцессаОбсуждение результатов и выводы к главе 5Хирургическаятактикаактивнойсанациигнойно-деструктивныхпроцессов в паравертебральных мышцах путём чрескожного дренирования ипоследующей местной терапии с использованием антисептиков и антибиотиков сучётом выявленного микробного спектра в последние десятилетия получилаширокое распространение.В клинике УНИИФ дренирование ПА с применением УЗ навигациивыполняют как предварительный этап перед хирургическим вмешательством поповоду спондилита поясничного отдела. Эффективность малоинвазивных методовлечения сопоставима с традиционными методами, однако процент осложнений,значительно меньше.

Клинический эффект в виде снижения температуры,уменьшения интоксикации и болевого синдрома наступает обычно в течение 3дней, что подтверждается и нашим опытом. Полость абсцесса при дренированииуменьшается в размере уже на 2-3 сутки. Поэтому второй этап хирургическоголечения проводится практически сразу после, а иногда еще и до окончанияпроцесса санирования абсцесса. Реже радикальные вмешательства выполняют в84отдаленном периоде.

Иногдадекомпенсациясопутствующейтяжесть общегопатологии,состояния больного, илинепозволяетвыполнитьзавершающий этап хирургического лечения. Тогда местная терапия остаетсяединственновозможнымспособомвоздействиянагнойныйочагвпаравертебральных тканях. Прежде всего, это касается пациентов, страдающихВИЧ-инфекцией в поздних стадиях. Для них характерно туберкулёзноепоражение нескольких органов, в том числе и позвоночника, множественнаялекарственная устойчивость и оппортунистические инфекции. Именно из такихбольных состояла группа 1 на данном этапе исследования.С другой стороны, у многих пациентов к моменту поступления в клиникуПА уже проделали своё обычное развитие, и их санация была невозможна.

В этихслучаях мы выполняли лишь диагностическую пункцию ПА. Отсутствиеактивного гнойного отделяемого в аспирате подтверждало, что мы имеем дело сзатухающим воспалительным процессом.В работе над данным разделом мы решали два вопроса:1.Можно ли с помощью УЗ симптомов судить об эффективностивыполненного перкутанного дренирования ПА?2.Как с помощью ультразвуковых симптомов отличить «свежий»,нуждающийся в санации гнойно-деструктивный процесс от ужезатухающего, не требующего активного вмешательства?В общем случае, абсцесс, подлежащий дренированию, это анэхогенноеили гипоэхогенное образование, что характеризует его содержимое как жидкость.В отличие от внутриорганных и внеорганных кист, содержимое которых, какправило, абсолютно анэхогенно, и выступает в роли«усиливающей линзы»,вызывающей дорзальное усиление сигнала, звукопроводимость гноя в полостиабсцесса меньше.

Поэтому усиление эхосигнала позади ПА не характерно.Граница раздела сред с разной эхоплотностью, какими являются эхопрозрачноесодержимое кисты и её тонкая равномерная капсула, видна как гиперэхогеннаялиния. Контуры абсцессов не всегда чёткие и ровные, так как толщина иплотность пиогенной оболочки неравномерна. Имеет значение и эхогенность85содержимого ПА: чем она ниже, тем отчетливей прослеживается стенка. Кромеэтого полость дренируемого абсцесса, помимо жидкой части, может содержатьвключения различной эхогенности.