Диссертация (Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении псоас-абсцессов у больных спондилитами туберкулёзной и неспецифической этиологии)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИФГБУ «УРАЛЬСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ»На правах рукописиОВЧИННИКОВА ЕКАТЕРИНА АЛЬФРЕДОВНАУЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ ИЛЕЧЕНИИ ПСОАС-АБСЦЕССОВ У БОЛЬНЫХ СПОНДИЛИТАМИТУБЕРКУЛЁЗНОЙ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ14.01.13−Лучевая диагностика и лучевая терапия14.01.16−ФтизиатрияДиссертация на соискание учёной степеникандидата медицинских наукНаучные руководители:кандидат медицинских наукМелях Сергей Феликсовичдоктор медицинских наук,профессорСкорняков Сергей НиколаевичЕкатеринбург− 2018 г.2ОглавлениеВВЕДЕНИЕ ......................................................................................................................

4ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙКАРТИНЕ ПА (обзор литературы) ............................................................................. 101.1 Общие понятия о предмете исследования: патогенез, этиология иэпидемиология ПА ..................................................................................................... 101.2 Инструментальная диагностика ПА...................................................................

131.3 Ультразвуковое исследование ПА ..................................................................... 161.4. Морфологические предпосылки УЗ картины ПА ........................................... 161.5. Клинико-морфологические стадии ПА ............................................................ 171.6.

Стадии ПА (по данным МРТ) ............................................................................ 181.7. УЗ характеристика элементов ПА в острой стадии......................................... 191.8. УЗИ при малоинвазивных вмешательствах на ПА .........................................

231.9. Ультразвуковое исследование и контроль местной терапии ПА .................. 24ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ...................................................................... 272.1. Материал исследования...................................................................................... 272.2. Методы исследования.........................................................................................

292.2.1.Ультразвуковое исследование ...................................................................... 302.2.2. Малоинвазивные вмешательства на ПА под УЗ навигацией ................... 412.2.3. Этиологическое исследование содержимого ПА ...................................... 422.2.4. Методы статистического анализа ...............................................................

43ГЛАВА 3. УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПРИЗНАКИ ПА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИИВОСПАЛЕНИЯ ................................................................................................................ 443.1. Локализация, количество и объём ПА туберкулёзной и неспецифическойэтиологии .................................................................................................................... 453.2. УЗ признаки ПА туберкулёзной и неспецифической этиологии у пациентовс различным ВИЧ-статусом ...................................................................................... 453.3.

Ультразвуковая картина ПА туберкулёзной и неспецифическойэтиологии .................................................................................................................... 503ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ СЕМИОТИКИ ПА ПРИВЫБОРЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПОД УЗ-КОНТРОЛЕМ .................. 554.1. Ультразвуковые паттерны ПА ........................................................................... 574.1.1. УЗ признаки ПА, подлежащего лечебно-диагностическомудренированию..........................................................................................................

604.1.2 УЗ признаки ПА, подлежащего диагностической пункции ...................... 604.2. Выявляемость возбудителя из материала ПА, полученного прималоинвазивных вмешательствах под УЗ контролем ............................................ 614.3 Гистологическое подтверждение этиологии спондилита и ультразвуковаякартина сопутствующих им ПА ............................................................................... 655.1. Клиническая эффективность перкутанного дренирования ПА ..................... 765.2.

Изменение УЗ картины ПА в результате активной санации (перкутанногодренирования)............................................................................................................. 78ЗАКЛЮЧЕНИЕ .............................................................................................................

88ВЫВОДЫ ....................................................................................................................... 92ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ....................................................................... 93СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ........................................................................................... 95СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................................. 96ПРИЛОЖЕНИЕ ...........................................................................................................

1094ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияГнойные процессы в толще мышц и межмышечных пространствахпоясничнойобласти,псоас-абсцессы(ПА)–частыеосложненияпридеструктивных поражениях позвоночника. ПА при спондилите формируются какв результате прорыва некротизированных масс из очага инфекции, так и пригематогенном или контактном распространении возбудителя в поясничныемышцы. Их наличие ухудшает прогноз выздоровления и усложняет лечение.Трудности диагностики ПА связаны с тем, что клинические проявленияих скудны и неспецифичны. Часто ПА оказываются случайной находкой прилучевом обследовании по поводу болевого синдрома в области спины.

Пункция идренирование абсцессов имеет целью не только получение материала длялабораторных исследований, которое является решающим этапом передустановлением этиологии, но и эвакуацию гнойного содержимого, снижениеинтоксикацииивозможностьпроведениясанационныхмероприятий,направленных на уменьшение размера абсцесса и выраженности воспалительнойреакции.Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет получить дополнительныеданные, на основании которых хирург совместно с врачом-диагностом принимаетрешение о выполнении того или иного вида вмешательства.

Однако как вотечественной, так и в зарубежной литературе ультразвуковая картина ПА даналишь в общих чертах, нет чётких ультразвуковых признаков, обусловливающихпоказания к лечебно-диагностическому дренированию либо диагностическойпункции, не сформулированы критерии эффективности местного лечения.Во многих хирургических клиниках применяется тактика активнойсанации гнойно-деструктивных процессов в паравертебральных мышцах путёмчрескожного дренирования и местной терапии с учётом выявленного микробногоспектра. Преимущества малоинвазивного метода вмешательства под визуальным5контролем заключаются в снижении процента осложнений при эффективности,сопоставимой с традиционными методами.

Быстрый клинический эффект иуменьшение размера абсцесса после чрескожного дренирования позволяютвыполнять реконструктивные операции в наиболее короткие сроки. В некоторыхслучаях развёрнутое оперативное вмешательство откладывается из-за тяжестисостояния пациента. Тогда местная терапия становится единственно возможнымспособом воздействия на гнойный очаг в паравертебральных тканях. Преждевсего, это касается пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, страдающихгенерализованным и/или сочетанным туберкулёзным поражением, в том числе,распространённым поражением позвоночника, множественной лекарственнойустойчивостью. Зачастую сведений о характере изменений в мягких тканях,полученных во время лучевого обследования, не достаточно для планированиялечения.Мы считаем, что УЗИ, являющееся на текущий момент наиболее простымбезопасным и доступным методом визуализации, способно дать дополнительнуюважную диагностическую информацию у пациентов с осложнённым течениемспондилита.

В данной работе мы представляем ультразвуковую характеристикупсоас-абсцессов с точки зрения возможности и целесообразности дренирования иоценки их картины в процессе лечения.Цель и задачи исследованияЦель:научноеобоснованиеиразработкатактикипримененияультразвукового исследования в диагностике и лечении ПА у больныхтуберкулёзными и неспецифическими спондилитами.Задачи исследования:•Изучить особенности ультразвуковой картины ПА у больныхтуберкулёзными и неспецифическими спондилитами и возможности УЗИ воценке этиологии поражения.6Выявить ультразвуковые симптомы, определяющие показания к•применению малоинвазивных чрескожных вмешательств с использованиемУЗ навигации.Разработать критерии эффективного дренирования ПА и•оценить результативность применения УЗИ в этиологической диагностике иконтроле эффективности местного лечения ПА.Разработать алгоритмы применения УЗИ на этапах выполнения•малоинвазивных лечебно-диагностических вмешательств по поводу ПАтуберкулезной и неспецифической этиологии.Научная новизнаВпервыеданасемиотическаяхарактеристикаУЗкартиныПАтуберкулёзной и неспецифической природы и определены возможности оценкиэтиологии при помощи УЗИ.Впервые выявлены наиболее информативные УЗ симптомы и ихсочетания,позволяющиеобъективизироватьвыбормалоинвазивноговмешательства.Впервые описаны динамические изменения УЗ картины ПА в результатеместного лечения и выявлены УЗ характеристики эффективного дренирования.Практическая значимость работы определяется разработаннымирекомендациями:⋅- по выбору метода малоинвазивного вмешательства при ПА на основевыявления клинически значимых УЗ паттернов;⋅- по тактике применения УЗИ в качестве метода навигации и мониторингаэффективности местного лечения ПА;⋅- предлагаемый алгоритм применения УЗИ повышает эффективностьбактериологическойдиагностикитуберкулезнойэтиологииПАи7малоинвазивных чрескожных дренирующих вмешательств у больныхспондилитами.Основные положения диссертации, выносимые на защиту1.

УЗкартинапсоас-абсцессаобусловленахарактеромегосодержимого и не зависит от этиологии воспалительного процесса.2. ВУЗкартинеПАчётковыделяютсядвапаттерна,характеризующие ПА с жидким содержимым, подлежащие чрескожномудренированию, и плотным содержимым, дренирование которых нецелесообразно.3. УЗИ позволяет осуществить оптимальный выбор методачрескожных малоинвазивных вмешательств и возможность эффективногодренирования ПА, что способствует повышению частоты этиологическойдиагностики.4.

УЗкритериямиэффективногодренированияявляютсяисчезновение видимой стенки и жидкостного компонента абсцесса,увеличение эхогенности содержимого в сочетании с уменьшением размераабсцесса в 7,7 (85±3%) раза в процессе дренирования.Внедрение результатов исследования в практикуРезультаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процессФедерального государственного казенного учреждения здравоохранения «5военно-клинический госпиталь войск Национальной Гвардии» РоссийскойФедерации, и Государственного бюджетного учреждения Свердловской области«Противотуберкулёзный диспансер».