Диссертация (1141171), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Подобных данных о применении этой методикидля изучения паравертебральных мягкотканных образований мы не встретили.При всех достоинствах современной спиральной КТ, использование еёимеет ограничения. Оно не может быть проведено «у постели больного»,необходимо транспортировать пациента к месту исследования. Не исключенадополнительная лучевая нагрузка при повторных исследованиях, особенно содновременной фистулографией. КТ исследование невозможно выполнять в15режиме «real-time». Немаловажным моментом является и относительно высокаястоимость исследования.Магнитно-резонанснаятомография(МРТ)отличаетсянаибольшейчувствительностью к самым ранним проявлениям воспалительного процесса [21,44,75].Традиционно,методМРТ,обладающийбольшойразрешающейспособностью и контрастностью в отношении нервной ткани, используется придиагностике патологических процессов в спинномозговом канале и измененийкорешков спинного мозга [25].
Сведения об исследовании паравертебральныхмягких тканей с применением МРТ при ПА в литературе единичны [5, 21, 25,39,101].Необходимостьдлительносохранятьнеподвижностьвовремяисследования, не позволяет применять его у пациентов с выраженным болевымсиндромом.ПротивопоказаниемкардиостимуляторовконструкцийизикслуховыхферромагнитныхМРТявляетсяимплантатов, аматериаловналичиеутакфиксирующихпослежепациентоввмешательстванапозвоночнике [44].Существенно ограничивает применение МРТ недостатокоборудования, зачастую, большая удаленность от лечебного учреждения ивысокая стоимость исследования.Таким образом, каждый из названных методов позволяет получитьуникальные, свойственные только ему, данные, характеризующие патологическийпроцесс. При этом рентгенологическая диагностика ПА, основанная на косвенныхпризнаках, и связанная с воздействием ионизирующего излучения постепенносдаёт позиции.
КТ и МРТ гораздо более информативные методы исследования,дающие возможность ответить практически на все вопросы, которые могутвозникнуть при диагностике, но ряд ограничений препятствуют более широкомуих применению.Ультразвуковому методу присущи мобильность, воспроизводимость,безопасность и относительная простота выполнения, возможность исследования вреальном времени, иногда непосредственно у постели больного. Перечисленноевыгодно отличает его в ряду других способов не только при диагностике, но и в16качестве навигационного пособия во время малоинвазивного вмешательства наПА.1.3 Ультразвуковое исследование ПАПА известны как расположенные в пределах поясничных мышцодиночные или множественные, одно- или двусторонние образования, округлой,овоидной, неправильной формы.
Контур абсцесса либо чёткий, отграничивающийполость, либо нечёткий, и тогда он сливается с окружающими мышцами.Эхогенность полости описана авторами по разному: одни характеризуютабсцессы как анэхогенные очаги с единичными включениями, другие говорят, чтоэхогенностьполостиизменяетсяотпониженнойдоизоэхогеннойигиперэхогенной с различным количеством полиморфных включений [23, 25, 39,68]. Таким образом, УЗ картина ПА полиморфна, чему в известной намлитературе нет объяснения.1.4. Морфологические предпосылки УЗ картины ПАОсобенностиморфогенезаабсцессов,определяющиеклиническиепроявления при различной этиологии, и их изменения во времени служатпредпосылкамикнеоднородностиультразвуковыхпроявлений.Морфологическим субстратом ПА являются расположенные в массивахпоясничных мышц, однокамерные, реже многокамерные образования овальновытянутой формы, с неровным внутренним контуром, отграниченные отокружающих тканей фиброзной капсулой и заполненные гнойным содержимымразличной степени текучести [23, 54].17Не ясно, какие факторы влияют на форму абсцессов, однако она можетбыть не только округлой, но и вытянутой или неправильной, по образномуопределению одного из авторов, «географической» [68].Положениеиразмерыабсцессовотчастиобусловленыуровнемпоражения позвоночника.
Если деструкция позвонков обнаруживается в разныхотделах, то формируются множественные и двусторонние абсцессы [84]. Связьмежду отдельно лежащими односторонними и/или двусторонними абсцессами невсегда явная. Большая протяжённость мышц, прикрепление их к телам,поперечным отросткам позвонков и к бедренной кости, наличие «слабых мест»диафрагмы, поясницы и таза, обусловливает растекание абсцессов вдольмышечных волокон и возможность их выхода через паховую связку напереднемедиальную поверхность бедра [73, 125].
Описаны как абсцессынебольших размеров, так и очень крупные: длиной от 26мм до 200мм и более,шириной от 8мм до 14мм, нередко большие абсцессы оттесняют почку икишечные петли кпереди и латерально. Объем жидкого гнойного содержимогоабсцессов в одной из работ составлял от 5 до 500мл [23, 68, 78, 89, 102]. УЗИ невсегда способно точно определить размеры гнойника, особенно в тех случаях,когда форма их неправильная, или они исходят из вышележащего грудного отдела,либо спускаются в полость таза [56, 125]. Исследование, выполняемое по принципуполипозиционности и полипроекционности, а так же исследование смежныхобластей, позволяет получить максимальный объём информации о количестве,форме и размерах паравертебральных абсцессов [48].1.5. Клинико-морфологические стадии ПАДинамика морфологической картины и клиники абсцесса взаимосвязанымежду собой и довольно типичны.
Это позволяет выделить стадии развития ПА.Картина структурных проявлений ПА соответственно стадиям течения костногопроцесса довольно подробно представлена по данным МРТ [5, 92].Работ,18посвящённых изучению динамических изменений ультразвуковых симптомовПА, мы не встретили.Морфологически и клинически можно выделить три стадии ПА: ранняя,остраяистадиявыздоровления.Ранняястадия,илистадияинвазии,диагностируется редко, так как признаки воспаления в это время минимальны [9,54, 113]. В острой стадии заболевание имеет развёрнутую клиническую иморфологическую картину.
В этот период абсцессы выявляются чаще всего [54,76]. На стадии выздоровления или излечения клинические симптомы у пациентовпод воздействием врачебного вмешательства, либо самостоятельно затухают [3,54], и в литературе УЗ картина излеченного ПА практически не рассматривается.1.6. Стадии ПА (по данным МРТ)В ранней стадии ПА при МРТ главным признаком является отёк тканей,что фиксируется в виде очагов с неоднородным гиперинтенсивным сигналом наТ-2взвешенныхизображениях(ВИ)независимоотимпульснойпоследовательности (ИП).
Сигнал от абсцесса в раннюю фазу неоднороден из-заналичия мягкотканных секвестров и детрита в структуре поражённых участков[92].Посколькуклиническиесимптомывоспалительногопроцессавпаравертебральных тканях слабо выражены, раннее обнаружение инфильтратовявление редкое, но при определённой настороженности, вполне возможное [92,113].Если лечение не проводится, или не адекватно патологическомупроцессу, воспалительные очаги в мышцах отграничиваются и переходят вследующуюстадиюсвоегоразвития–острую.Появляетсяглавныйморфологический признак абсцесса – пиогенная мембрана, представляющаясобой слой грануляционной ткани, отделяющей полость от окружающих тканей.В дальнейшем, вокруг грануляционной ткани развивается соединительная ткань.[12, 54].
С появлением первых клинических симптомов состояние больного19ухудшается, отмечается высокая лихорадка, интоксикация и болевой синдром.Эта фаза развития ПА регистрируется чаще всего [21, 68, 76, 92]. На МРТ в этойстадииабсцессыувеличиваютсявразмере,появляетсяхарактерныйгипоинтенсивный ободок с чётким ровным или неровным контуром, отражающийкапсулу абсцесса [5].
Сигнал от неё усиливается после внутривенного введенияпарамагнетиков. Исследователи считают, что выраженность капсулы, её толщинаи неоднородность зависит от степени развития грануляций в стенке, а затем,отложений в ней извести [5].Процессы экссудации, происходящие во внутренней стенке полости,выстланной грануляциями и отделяющей полость от окружающих тканей,приводит к скоплению жидкости и лейкоцитов, составляющих субстрат гноя. НаМРТ изображениях сигнальные характеристики изменяются согласно степениудаления жидкости с большим количеством протонов из содержимого абсцесса.Сигнал неравномерно угасает, но во всех фазах выявляются умеренногиперинтенсивные очаги на Т-1 ВИ и неспецифическое повышение сигнала отзаинтересованных тканей на Т-2 ВИ [5, 39].В фазе затухания воспалительного процесса при МРТ размеры абсцессовуменьшаются с одновременным изменением сигнальных характеристик, контуртеряет чёткость, в стенке развивается фиброзная ткань, и образуются кальцинатыкак в ней, так и в полости в виде гипоинтенсивных включений [5, 25, 92].1.7.
УЗ характеристика элементов ПА в острой стадииРаботы, посвящённые УЗ исследованию ПА немногочисленны, в них неотражена связь изменений акустических характеристик с фазами развития ПА,как это сделано, например, при МРТ. Выше мы отметили, что ранняя стадия ПАне диагностируется при ультразвуковом исследовании, поскольку клиническиепроявления её не выражены. УЗИ способно выявить отёк тканей в видедиффузного повышения эхогенности мышцы с ограниченными гипоэхогенными20участками, соответствующими раннему некрозу и диффузной гиперемиипоражённого участка, однако ранняя стадия регистрируется лишь у 2% пациентов[76].Этастадиявоспалительногопроцессаподдаётсяконсервативнойантибактериальной терапии. Вероятно, здесь скрыта причина того, чтоупоминаний о ранних ультразвуковых проявлениях ПА так мало.Ультразвуковые характеристики элементов сформированного абсцесса влитературе представлены в виде разрозненных сведений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
