Диссертация (1141171), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Н.В. Синенкова, говоряоб УЗ визуализации стенки абсцессов паренхиматозных органов, отмечаетпоявление на периферии очага воспаления зоны пониженной или повышеннойэхогенности толщиной от 2 до 16 мм [36]. Данные литературы относительностенки ПА не однозначны.
Исследователи из Санкт-Петербургского НИИфтизиатрии и наши зарубежные коллеги описывают ПА, как образования с болееменее очерченным контуром [23, 68], при этом, не дают чёткой формулировкитого, как выглядит стенка ПА в ультразвуковом изображении. Р. Г. Аванесянсчитает, что различить сформированную капсулу гнойника в поясничной областисложно.
В своём исследовании он смог увидеть её лишь в 4 наблюдениях из 25. Востальныхслучаяхэкссудатраспространялсяпозабрюшинному,паранефральному и параколярному пространству, формируя единую илимногокамерную полость без чёткой стенки [1].Определённое диагностическое значение придаётся гиперемии капсулыабсцесса и близлежащих окружающих тканей, обнаруживаемой при ЦДК [60, 69,106], что считается признаком, отличающим инфекционный воспалительныйпроцесс от асептического[66]. Затруднения визуализации стенки абсцессов приУЗИ могут объясняться тем, что граница раздела сред видна тем лучше, чем болеевыражена разница эхоплотности содержимого абсцесса и окружающих его тканей[24].Грануляции на внутренней поверхности полости абсцесса, придающиенеровность контуру, равно как и включения внутри полости, при УЗИ могут иметьразличную эхогенность и эхоструктуру и таким образом «стирать» изображениестенки абсцесса [3, 22, 68].21УЗвизуализацияпаравертебральныхобразованийсоднородныманэхогенным жидким содержимым, не вызывает особых сложностей [84].
В нёммогут обнаруживаться единичные гиперэхогенные включения размером 0,2—0,5см [23, 68]. Подвижность частиц во время исследования или при динамическойкомпрессиидатчикомсчитаетсяпризнаком,определяющимсостояниесодержимого абсцесса, как жидкость [68, 95]. Chaua обращает внимание на ещёодин характерный признак, о чём не упоминают другие исследователи ПА —артефакт дорзального усиления эхосигнала [68].
Об этом, и о другихультразвуковых феноменах, характеризующих жидкое содержимое абсцессов, както эффект усиления задней стенки, краевого ослабления эхосигнала, говорятспециалисты, изучавшие гнойно-септические осложнения заболеваний брюшнойполости и лёгких [35, 36, 86,]. Эти характерные черты присущи только абсцессам,содержимое которых обладает значительной текучестью и однородностью.Однако полость абсцесса, вследствие типичного течения процесса, кроме жидкогогноя с мелкими включениями и перегородками, может быть заполнена плотнымиобызвествлённымиказеознымимассамисразличнойэхогенностьюиэхоструктурой, вплоть до обширных гиперэхогенных полей [23, 68].Chauaсвязывает изменение эхогенности содержимого абсцессов от гипоэхогенного доизоэхогенного и гиперэхогенного со степенью «зрелости» гноя [68].Еслигнойноесодержимоестановитсянеоднородным,возникаютдиагностические трудности [78, 68].Угасание воспаления самостоятельно, в силукаких-либо причин, или под воздействием начатого лечения, приводит к стадии«выздоровления», для которой клинически характерно уменьшение системных илокальных признаков воспаления [68].
УЗ картина абсцессов, находящихся встадии затухающего воспаления, в доступной нам литературе не отражена. Вработе Е.В Мердиной недостаточное внимание к морфологическим изменениямПА привели к ошибочной интерпретации УЗ картины в нескольких случаях:плотные скопления детрита, кальцинаты стенки и содержимого были приняты загаз в кишечнике, прилегающем к поясничной области [23, 68].22Туберкулёзные натёчные абсцессы выделяются в ряду ПА тем, что клиническиепроявления их скудные, специфическое воспаление протекает исподволь,хронически, общая реакция организма не выражена [61, 126].
«Холодныеабсцессы» туберкулёзной этиологии нередко являются случайными находками вовремя инструментального исследования или оперативного вмешательства [32,3472, 88].УЗ проявления ПА полиморфны, а в описании формы, интерпретациистенки и просвета ПА нет однозначности, так же как нет данных об УЗ картине взависимости от этиологии.
Не исключено, что такое положение связано с тем, чтоимеющиеся исследования выполнялись на оборудовании, ограничивающемвозможности ультразвукового исследования. Сложности в отношении некоторыхаспектов ПА сохраняются и сегодня. Так, невозможно разглядеть внутренниесвищевые ходы, соединяющие полости как с одной стороны, так и с обеих сторонотпозвоночника.Полнойоценкепротяжённостиабсцессапрепятствуютанатомические особенности расположения абсцессов в некоторых случаях. Еслигнойный процесс спускается из грудного отдела, либо стекает вдоль подвздошнойкости в полость таза, визуализация верхнего или нижнего полюса его затруднена,так как пластинки рёбер и крыло подвздошной кости непрозрачны дляультразвуковых волн [23, 26, 68].Можно предположить, что с этим связана невысокая чувствительность испецифичность УЗ метода при выявлении ПА, по сравнению с абсцессамипаренхиматозных органов [23, 68, 94].
Однако выполняя исследование, повозможности, в разных проекциях, следуя принципу полипозиционности ивнимательно оценивая все УЗ характеристики паравертебрального образования,можно избежать некоторых диагностических ошибок и необоснованныххирургических вмешательств [23, 68].231.8. УЗИ при малоинвазивных вмешательствах на ПАВ хирургии применяется несколько вариантов лечебной тактики пригнойных процессах: консервативная антибактериальная терапия с учётомчувствительности возбудителя, радикальное иссечение во время оперативноговмешательства, и дренирование с последующей санацией в случаях, когдарадикальная операция невозможна [56, 126]. Дренирование абсцессов нередкоявляется этапом подготовки к реконструктивной операции на позвоночнике [50,104, 120, 126].
Сейчас большое распространение получили малоинвазивныеметоды хирургического вмешательства на абсцессах. Этот вид вмешательствменее травматичен для пациента и реже приводит к инфекционнымосложнениям[49,70,110,120,122,126].Длябольныхстяжёлымисопутствующими соматическими заболеваниями, полисегментарным поражениемпозвоночника, ВИЧ-инфекцией местная санационная терапия иногда остаётсяединственным способом лечения в течение длительного времени.Применение чрескожной пункции и дренирования внутриорганных, ивнеорганных солидных и жидкостных образований брюшной полости изабрюшинного пространства широко освещено в медицинской литературе [1, 2,14, 20, 47, 74, 81].
Навигационное пособие при этом осуществляется обычно спомощью КТ или ультразвука [73, 84, 91, 126]. Цель навигации - наиболееточное позиционирование пункционного инструмента, во избежание возможныхосложнений, таких как кровотечение или травма дренируемого органа илидругих органов, находящихся на траектории пункции [1, 47, 67, 70, 81, 120].Чрескожная пункция и дренирование паравертебральных абсцессов подконтролем ультразвука отличается от подобной манипуляции под КТ-контролемтем, что отсутствует лучевая нагрузка на пациента и персонал, специальнаяподготовка и транспортировка больного к месту проведения не нужна, процедураможет быть выполнена в условиях хирургического отделения [110, 120, 126].Сравнительная простота методики малоинвазивных операций с применением УЗ24навигации сделала её методом выбора, как наиболее доступную, мобильную ибезопасную среди прочих [11, 70, 74, 110].Давность процесса определяет хирургическую тактику, ибо ещё совремён Гиппократа известно, что скопление жидкого гноя должно бытьдренировано и впоследствии санировано.
Гнойники с плотным содержимым ненуждаются в наложении дренажа, что не исключает пункции образования иопределения этиологии. После УЗ исследования и обнаружения объектавмешательства, классическая двух- или трёхступенчатая методика Сельдингераподразумевает выполнение сначала пункции образования, а затем, еслисодержимое пункционного инструмента текучее, наложение дренажа [10, 11, 84,120]. Одномоментное дренирование с применением стилет-катетеров позволяетне выполнять предварительную пункцию, но для этого хирург должен бытьуверен, что образование содержит жидкий текучий гной.
Вероятно, на практикеконсистенции содержимого абсцесса не придаётся особого значения, потому что визученных нами источниках мы не встретили чётко сформулированных с точкизрения ультразвукового исследования показаний для выполнения того или иноговида вмешательства.1.9. Ультразвуковое исследование и контроль местной терапии ПАПосле того, как выделение гнойного содержимого прекращается, полостьспадается, дренажная трубка извлекается, и контроль состояния абсцесса обычноне проводится, так как он становится неразличимым для УЗИ [10, 109]. Если этокасается паравертебрального абсцесса, то пациентам в кратчайшие срокивыполняется реконструктивная операция на позвоночнике.Определённой категории больных проведение развёрнутого оперативноговмешательства по какой-либо причине невозможно.
Это лица, страдающиесахарнымдиабетом,онкологическимизаболеваниями,больныесиммуносупрессией и ВИЧ-инфицированные в стадии СПИД [48, 78, 89, 100].Для25нихдренированиеабсцессаипоследующаяместнаятерапия,остаётсяединственно возможным методом воздействия на патологический очаг.
Еслипервичное исследование и хирургическое малоинвазивное вмешательство на ПАвыполняется при помощи ультразвука, то и контроль местного леченияцелесообразно проводить тоже с использованием этого же метода визуализации.Работ посвященных оценке УЗ картины результатов малоинвазивноголечения паравертебральных абсцессов практически нет. На наш взгляд, этосвязано с тем, что острый неспецифический абсцесс имеет очень яркуюклиническую картину.
Дренирование с последующим лечением быстро приводитк ее исчезновению.[42, 61] После чего пациентам в короткий срок выполняетсяреконструктивная операция на позвоночнике, в процессе которой иссекаютсяостатки абсцесса в паравертебральных тканях. В тех случаях, когда гнойныйпроцесс в паравертебральных мышцах существует более-менее длительно, приопределенных обстоятельствах, надлежащем медикаментозном лечении, он тожеподвергаетсярегрессии:гнойно-некротическиемассыуплотняются,организовываются, в стенке и содержимом могут появляться кальцинаты.Клинические проявления, без того слабо выраженные, ещё более угасают идальнейший контроль состояния абсцесса не проводится [61].Однако если не ликвидирован основной очаг воспаления в телахпозвонков, или при появлении новых очагов возможен рецидив, как в областистарого абсцесса, так и в близлежащих ранее не поражённых участках мышцы[107].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
