Диссертация (Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении псоас-абсцессов у больных спондилитами туберкулёзной и неспецифической этиологии), страница 2

Материалы исследования включены влекционныйкурсциклаповышенияквалификациипоспециальности"ультразвуковая диагностика" кафедры ультразвуковой диагностики ФПК и ППГосударственного бюджетного учреждения высшего образования «УральскийГосударственный медицинский университет».8Апробация работыОсновные положения диссертации доложены на III Съезде специалистовультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатеринбург2013),намежрегиональнойнаучно-практическойконференции«Лучеваядиагностика и лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата», (Челябинск2013), окружной научно-практической конференции с международным участием«Инновационные технологии развития противотуберкулезной помощи населениюУрала» (Екатеринбург 2015), на окружной научно-практической конференции сВсероссийскимимеждународнымучастием«Современныетехнологиикомплексной медицинской помощи больным туберкулёзом и ВИЧ - инфекцией:реализация, развитие, резервы» (Екатеринбург, 2017).ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 в изданиях,рекомендованныйВАКдляпубликацийрезультатовдиссертационныхисследований, одно учебное пособие, получен патент на промышленный образец(№ 84704 от 16.03.2013).Объём и структура диссертацииДиссертационная работа изложена на 109 страницах машинописноготекста и состоит из введения, обзора литературы, методической главы исобственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций.Список литературы содержит 54 отечественных и 71 зарубежных источников.Работа иллюстрирована 19 рисунками и 20 таблицами.Соответствие паспорту научных специальностейНаучные положения диссертации соответствуют шифрам и формуламспециальностей 14.01.13 – лучевая диагностика и лучевая терапия (конкретно п.1)и 14.01.16 – фтизиатрия (конкретно п.4.5).9Личный вклад автора в исследованиеАвтором исследования выполнен обзор литературы и обоснованаактуальность работы, сформулированы цели и задачи, реализована методологияработы, проведён отбор пациентов, и анализ медицинской документации.Участвовала в проведении ультразвуковых исследований и осуществлениинавигациипривыполняемыхсуставногомалоинвазивныххирургамитуберкулёзавмешательствахтравматологами-ортопедамиУральскогонапсоас-абсцессах,отделениянаучно-исследовательскогокостноинститутафтизиопульмонологии Минздрава России.Автором самостоятельно оценены все ультразвуковые изображения псоасабсцессов,проведёнпросмотрКТисследованийпоясничногоотделапозвоночника, с целью оценки выявленных псоас-абсцессов и сопоставления УЗ иКТ картины.

Статистическая обработка полученных результатов, их анализ иоценка выполнена под руководством доцента кафедры медицинской физикиинформатики и математики ФГБУ ВО УГМУ Минздрава России, к. ф-м. н.Соколова С.Ю.10ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙКАРТИНЕ ПА (обзор литературы)1.1 Общие понятия о предмете исследования: патогенез, этиология иэпидемиология ПАПсоас-абсцессаминазываютотграниченныегнойно-воспалительныеочаги в мышечных массивах поясничной области [96].Первое описание ПА, как самостоятельного заболевания, в медицинскойлитературе появилось в 1881 году [94], но как осложнение деструктивногоспондилита он был известен гораздо раньше. Следы перенесённого туберкулёзапозвоночника обнаружены при исследовании Египетских мумий [98], а в 1782году, паравертебральный «натёчный» абсцесс отмечен среди характерныхсимптомов туберкулёза позвоночника, или болезни Потта.До открытия рентгеновских лучей псоас-абсцессы, если не вскрывалисьнаружу с формированием кожных свищей, были находками во времяхирургическоговмешательстваилиприаутопсии.Появлениеисовершенствование инструментальных методов визуализации, в том числе иультразвукового исследования, позволило практически во всех случаях выявлятьПА при жизни больных[19,31].ПричинойразвитияПАявляетсяпроникновениевозбудителейгноеродной инфекции в ткани экзогенным путём при инфицированной травме илиранении, эндогенно при прямом распространении возбудителей из соседнихобластей, либо лимфогенно или гематогенно из отдаленных очагов инфекции.Патогенетически ПА разделяют на первичные и вторичные.

Механизм развитияпервичных предполагает диссеминацию микроорганизмов из скрытого источникаинфекции [30, 32, 96, 99, 106, 109, 111]. Вторичные возникают как осложнениезаболеваний внутренних органов, анатомически прилежащих к мягким тканямпоясничнойобласти[80,77].Однаизпричин–прямойпрорыв11некротизированных масс из разрушенных тел позвонков и межпозвонковыхдисков при спондилитах и спондилодисцитах различной этиологии [8, 15, 30, 32,62, 96, 71, 99, 106, 109, 111]. Такие абсцессы получили название «натёчных».Кроме того, в результате гематогенного заноса возбудителя из разрушенныхпозвонков в поясничные мышцы образуются вторичные септические очаги.

Затемна их месте формируются абсцессы [8, 15,32]. Предпосылками к возникновениюПА могут явиться снижение иммунитета при сопутствующих системныхзаболеванияхсоединительнойткани,длительнаятерапияглюкокортикостероидами, химиотерапия онкологических заболеваний, сахарныйдиабет [78, 89, 90, 100, 102,119].Методыопределяютсялабораторияхбактериологическогостандартами,подтвержденияприменяемымилечебно-профилактическихвэтиологииПАклинико-диагностическихучреждений.Основнымилабораторными методами остаются бактериоскопический (изучение окрашенныхмазков отделяемого при помощи микроскопа), культуральный (посев отделяемогона питательные среды) и молекулярно-генетический (проведение полимеразноцепной реакции (ПЦР) с выделением ДНК микроорганизмов).

Последнийсчитается наиболее точным, позволяющим в короткий срок определить не тольковид возбудителя, но и выявить мутации его ДНК, обусловливающие устойчивостьмикроорганизма к антибактериальным препаратам [16, 64, 86, 87, 95].Бактериальная природа ПА весьма разнообразна. Основным неспецифическимвозбудителем является Staphylococcus aureus (80-88%), в том числеMRSA, [73,123] реже обнаруживаются бактерии кишечной группы и другие микроорганизмы[59, 79, 82, 123]. Микробный пейзаж может быть как мономикробным, так иполимикробным.

Обнаружены ассоциации Staphylococcus aureusсStreptococcus(5%), а также с E. Coli (3%) [93, 97, 109]. Среди специфических возбудителей приПА ведущую роль играют mycobacterium tuberculosis. Сообщения о выделенииатипичных микобактерий единичны [96,114]. Частой причиной возникновениявторичных ПА является деструктивный процесс в нижнегрудном и поясничномотделе позвоночника, составляющий от 1,5 до 8% всех гнойно-воспалительных12заболеваний костей. Более половины случаев у взрослых и детей осложняютсяПА [6, 13, 31, 124]. Среди специфических спондилитов туберкулёзное поражениезанимает первое место. Доля его в структуре туберкулёза костей и суставовсоставляет по разным данным 62-75% [7, 13, 28, 29, 52, 53, 112].

Посколькутуберкулёз по сей день остаётся социальным заболеванием, чётко видна связьэпидемиологиитуберкулёзногоспондилитассоциально-экономическимразвитием региона. Так в2009 году распространенность болезни Потта в Кении в96 раз превышала этот показатель в США[105]. В Европе среди мигрантовтуберкулёз позвоночника регистрируется в несколько раз чаще, чем у европейцев(2.3–6.3% и 0.2–1.1% соответственно). В 11% случаев туберкулёз позвоночникасочетается с туберкулёзом лёгких [6, 17, 99].В Свердловской области, по даннымза период с 2006 по 2013 годы, туберкулёз костно-суставной системы занималтретье место в структуре внелёгочного туберкулёза. Две трети случаев составилтуберкулёзпозвоночника,чтовцеломсовпадаеттенденциейростазаболеваемости этими нозологическими формами в развитых странах.

[29, 30, 53].Проблема диагностики и лечения ПА в последние десятилетия усугубляется тем,что более чем у 55% больных с ПА выявляется ВИЧ-инфекция [27, 33, 73, 96, 111,116].Каквидим,паравертебральныеПАсейчасабсцессынечастостольредкоеосложняютявление.течениеВторичныедеструктивныхспондилитов. Этиологические факторы ПА разнообразны, и микобактериитуберкулёза среди них занимают далеко не последнее место. В настоящее время всвязи с не улучшающейся эпидемиологической ситуацией количество пациентов сПА растёт.

Всё это придаёт актуальность задачам изучения, выявления и леченияпсоас-абсцессов. В своей работе мы уделили внимание ультразвуковомуисследованию вторичных паравертебральных абсцессов поясничной области(псоас-абсцессам) неспецифической и туберкулёзной этиологии. Все ПА,изученные нами, были осложнением деструктивного спондилита нижнегрудногои/или поясничного отдела.131.2 Инструментальная диагностика ПАНа современном этапе важно иметь чёткое представление об истинныхразмерах, локализации, а главное, о состоянии содержимого выявленногопаравертебрального образования, для планирования и выполнения минимальнотравматичного для пациента и максимально эффективного оперативноговмешательства[40,118].Померепоявленияиразвитияметодовинструментальной диагностики ответы на эти вопросы стали яснее [40, 48]. Досемидесятых годов прошедшего столетия единственным способом, позволяющимдиагностировать паравертебральные абсцессы при жизни больного, былорентгеновское обследование. С.А.

Рейнберг в середине XX века указывал, чторентгенологическинатёчныйабсцессможновыявитьдаженаранних,«доклинических» стадиях, когда единственным признаком деструктивногопроцесса является сужение межпозвонковой щели, и абсцесс определяется в видеотслоения продольных связок [32, 42].

Лучше всего на рентгенограммах видныпаравертебральные абсцессы, расположенные в грудном отделе позвоночника.Лучевая плотность тканей, окружающих абсцесс, здесь значительно отличается отплотности содержимого самого абсцесса [32, 72, 75, 103]. Изменение ширинысрединной тени, её интенсивности и конфигурации на фоне прозрачных лёгочныхполей, свидетельствует о возможном паравертебральном абсцессе, особенно, еслиесть соответствующие изменения в телах позвонков. Но при поясничнойлокализации патологического процесса в обычных условиях изображение ПА получевой плотности не отличается от неизменённой поясничной мышцы. Качестворентгеновскогоизображенияснижаетсяиз-заэффектасуммациитенейвнутренних органов (печени, почек, кишечника), накладывающихся на тень ПА.Рентгенологическое исследование основывается на обнаружении лишь косвенныхпризнаков ПА, таких как дугообразное изменение контура большой поясничноймышцы, при очень больших размерах абсцесса и интенсивность её тени приуплотнении и обызвествлении его содержимого [9, 25].14Дополнительную информацию о положении, количестве, размерах,форме ПА, их взаимосвязи друг с другом и с контрлатеральными абсцессами придвустороннем поражении, сообщении полости абсцесса с костными дефектами впозвоночнике даёт фистулография или абсцессография, метод, основанный навведении в полость абсцесса рентгеноконтрастного вещества [38, 39].Изучив большое количество медицинских статей, мы не встретили работ,посвящённых исследованию ПА при помощи классических рентгенологическихметодик.

Из этого можно сделать вывод, что рентгенологическое исследование впоследние годы утрачивает своё диагностическое значение, уступая место болеесовременным и точным методам. Гораздо больший объём информации даётрентгеновскаякомпьютернаятомография(КТ),которуюнекоторыеисследователи называют «золотым стандартом» диагностики [65, 73, 106, 115,121]. Цифровое изображение аксиальных срезов высокого разрешения имультипланарные реконструкции представляют полную картину изменений впаравертебральныхтканях,прилежащихкнимвнутреннихорганахипозвоночнике [38, 39, 57, 73, 75,84, 85, 103, 108, 126]. Консистенцию содержимогоПА можно предположить по денситометрическим показателям [43, 45].Внутривенное болюсное введение контрастного вещества не нашлопрактического применения в диагностике ПА, но широко используется длявыявления и дифференциальной диагностики абсцессов паренхиматозныхорганов:накоплениеконтрастакапсулойабсцессасчитаетсявысокочувствительным и специфичным признаком при билиарных абсцессах печени иострых абсцессах лёгких [43, 55].