Автореферат (Проблема операционного риска в плановой хирургии), страница 6

В ходе проспективного прогноза 72%онкологических больных этой группыс учетом наличия у них“корригируемых” и “некорригируемых” факторов были отнесены к IV и V-ойгруппам прогноза - к “Прогнозу, вызывающем сомнение в благоприятномисходе” и “Неблагоприятному прогнозу”(с прогнозируемой летальностью33,0÷50,0% и 50,1÷ 88,1%).Приведемрезультатылечениябольногоснаборомзначимыхпрогностических периоперационных факторов.Больной Х., 58 лет.

Диагноз: Рак антрального отдела желудка, экзофитная форма(перстневидно-клеточный).Ишемическаяболезньсердца(постинфарктныйкардиосклероз – инфаркт миокарда в 2001 г.), атеросклероз аорты, коронарныхартерий: желудочковая экстрасистолия (фракция сердечного выброса - 41%,гипокинезия заднебокового и бокового сегментов). Мочекаменная болезнь, кисты почек,аденома правого надпочечника, артроз левого коленного сустава (протезирование –август 2014 г.).

Особенность анамнеза: отказ в операции в двух онкохирургическихстационарах. Прогнозируемая летальность (с учетом некорригируемых факторов –“злокачественное заболевание в качестве основного”, “существование раковой опухолиболее 1 года”, “травматичность хирургического вмешательства”) - 28,5% (“Условноблагоприятный прогноз”).

Операция – дистальная субтотальная резекция желудка,лимфаденэктомия в объёме D2 – гладкое течение.При принятии решения об операции у больных сIV и Vпериоперационными прогнозами мы не могли не учитывать мнение известныхотечественных хирургов и анестезиологов - членов редакционной коллегиижурнала “Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова”. Так, проведенное намианкетирование редакционного актива показало, что врачи со стажем 32 и болеелетсчитаютвозможнымвыполнениеплановыхонкохирургическихвмешательств при “Прогнозе, вызывающем сомнение в благоприятном исходе39вмешательства” и “Неблагоприятном прогнозе” при условии проведенияадекватной и целенаправленной предоперационной подготовки. Руководствонашей хирургической клиники полностью разделяет и поддерживает мнениечленов редколлегии журнала.

Послеполноценной предоперационнойподготовки (с учетом “корригируемых” и “некорригируемых” факторовпериоперационногопрогноза)оперированы. Отметим, что150онкологическихбольныхбылихирургические вмешательства у всех этихпациентов выполнялись в соответствие с онкологическими принципами(радикализмом операции с соответствующей абляцией). Летальность - 6,9%.Подводя итогнастоящемуисследованию, считаем необходимымпринятии решения о плановойприоперации у «проблемных» больныхориентироваться в том числе и на 16 значимых периоперационных критериев.При определении индивидуального прогноза по предложенной формуле важноучитывать наличие у хирургического больного “некорригируемых” факторов.Полноценнаяподготовка“корригируемых”больногофакторовнанивелируетисходотрицательноеоперации.влияниеИндивидуальноепрогнозирование по построенной формуле (с учетом «точки риска») в рядеслучаев может повлиять на негативный прогноз и помочь врачу достичьнулевойлетальности.

Информированиеродственников больного, егодоверенных лиц о просчитанном по предложенной формуле прогнозе исходаоперации позволит пациенту и его окружению (так называемая “помощьсемьи”)принять решение о согласии / несогласии о планируемой операции.При печальном исходе операции врачамстационара, вкотором случилсяпрогнозируемый с высокой долей вероятности летальный исход, следуетрассчитывать на защиту от штрафных санкций страховых компаний и судебныхисков.Прогностические показатели высокой периоперационной летальностидолжны рассматриваться не как основа для отказа от операции, а как стимулдля проведения адекватной предоперационной терапии.40ВЫВОДЫ1.

Анализ ситуации операционного риска позволяет утверждать, чтоприменение понятия “операционный риск” следует ограничить лишь сферойплановой хирургии.2. Анализнаучной литературы позволилотобрать 26 факторовоперационного риска - на их основе была сформирована гипотеза об ихпригодности для оценки периоперационного прогноза в плановой хирургии.3.

Математико-статистический анализ первой матрицы (260 историйболезни пациентов с благополучным исходом операции) выявил 26 факторовоперационного риска.4. Регрессионный анализ второй матрицы (включен “летальный исход”)выделил 16существенных прогностических периоперационных критериев,сформировавшихформулуподсчетаиндивидуальногоколичественногопрогноза возможного летального исхода:y= + 0,355 – 0,085 X1 – 0,084 X2 – 0,151 X3 – 0,089 X4 – 0,126 X5 – 0,262X6 – 0,02 X7 + 0,122 X8 – 0,069 X9 – 0,056 X10 + 0,103 X11 – 0,089 X12 – 0,211X13 + 0,320 X14 + 0,103 X15 + 0,05 X16.5. Выделены 5 типов прогнозов у пациентов общехирургического ионкологического профиля с заболеваниями органов грудной и брюшнойполостей:I.

благоприятный прогноз;II. относительно благоприятный прогноз;III. условно благоприятный прогноз;IV. прогноз, вызывающий сомнение в благоприятном исходе;V. неблагоприятный прогноз.6. Как представляется, окончательное принятие решения о возможностивыполнения плановых операций осуществляется не только на основе личногоопыта врача, но и с учетомформулы индивидуальногооперационного прогнозов.41и пяти типовПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. На догоспитальном этапе при принятии решения о плановой операцииу «проблемных» больных врачу необходимо учесть выделенные 16 значимыхпериоперационных критериев.2. При определении индивидуального прогноза по предложеннойформуле важно учитывать наличие некорригируемых факторов.3.

Полноценная подготовка больного нивелирует отрицательное влияниекорригируемых факторов на исход операции.4. Индивидуальное прогнозирование по построенной формуле и сучетом «точки риска» в ряде случаев может повлиять на негативный прогноз ипомочь врачу достичь нулевой летальности.5. Информирование больного о просчитанном по предложеннойформуле прогнозе исхода операции позволяет ему принять решение о своемсогласии / несогласии о планируемой операции.6.

При печальном исходе операции врачистационара, в которомслучился прогнозируемый с высокой долей вероятности летальный исход,будут защищены от штрафных санкций страховых компаний и судебных исков.Список работ, опубликованных по теме диссертации1. Сочетанные операции при желчнокаменной болезни / Л.В. Успенский,О.П. Кургузов, Н.А. Кузнецов, В.В. Левкин // Хирургия. Журналим.

Н.И. Пирогова. – 1989 – №10. –С.60 – 65.2. Сочетанные операции при заболеваниях желудка и двенадцатиперстнойкишки/ Л.В. Успенский, О.П. Кургузов, Н.А. Кузнецов, Е.Г. Артюхина//Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 1990. -№2.-С.60-66.3. Кузнецов Н.А. Классификация критериев операционного риска/Н.А. Кузнецов, Н.И. Голубева – Монаткина //Хирургия. Журналим. Н.И.

Пирогова. –1990.- № 8.- С. 106-109.4. Кузнецов Н.А. Ответ на письмо К.Л.Бохана. Соображения в связи состатьёй Н.А. Кузнецова и Н.И. Голубевой – Монаткиной. Классификация42критериев операционного риска Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. – 1990.- № 8.- С. 106 - 109./ Н.А. Кузнецов, Н.И.

Голубева – Монаткина // Хирургия.Журнал им. Н.И. Пирогова. –1991.- № 4.- С. 118 -119.5. Успенский Л.В. К вопросу о сочетанных операциях в онкологии/Л.В. Успенский, Н.А. Кузнецов, Е.Г. Артюхина // Онкологические принципы вхирургии: материалы областной научно-практической конференции.Одесса.- 1991.- С. 21-22.6. Кузнецов Н.А. Операционный риск: некоторые проблемы и методыанализа/ Н.А. Кузнецов, Н.И. Голубева – Монаткина // Хирургия. Журналим.

Н.И. Пирогова.- 1991.- № 11.- С. 93-99.7. Кузнецов Н.А. Сочетанная холецистэктомия: риск одномоментонойоперации? Комментарии к статье Сотниченко Б.А, Макарова В.И., ГоршеваА.Н. Холецистэктомия в сочетании с другими операциями на органахбрюшнойполости/Н.А.Кузнецов//Хирургия.Журналим. Н.И. Пирогова.-1993.- № 1.- С. 36-37.8. Кузнецов Н.А. Ситуация риска и крайней необходимости в хирургии(лекция)/ Н.А.

Кузнецов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.1994.- №4.С. 53 – 55.9. Кузнецов Н.А. Определение риска кардиологических осложнений ухирургических больных / Н.А. Кузнецов //Хирургия. Журнал им.Н.И. Пирогова. – 1994. № 6.- С. 41 – 42.10. Кузин Н.М. К проблеме хирургии калькулезного холецистита/Н.М. Кузин,Н.А.Кузнецов//Хирургия.Журналим. Н.И. Пирогова.- 1995.- №1 - С.18-2311. Kuznetsov N.A. Risk and Necessity in Surgery/ N.A.

Kuznetsov //III World Conference SEE – Surgical Efficiency and Economy Ed.by P. Dohrmann,B Kremer, Thieme, Stuttgart.New-York . – 1995. – P. 143.12 .Кузнецов Н.А. Факторы операционного риска: возраст? /Н.А.Кузнецов//Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.-1996.- № 5.- С. 74-80.13. Кузнецов Н.А. Факторы операционного риска: сердечно – сосудистыезаболевания/ Н.А. Кузнецов // Хирургия. Журнал им.

Н.И. Пирогова. - 1996.№ 6.-С. 93 – 98.14. Кузнецов Н.А. Факторы операционного риска: лёгочные заболевания/Н.А. Кузнецов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.—1997.- № 7.С. 72 – 78.15. Кузнецов Н.А. Методы уменьшения операционного риска:юридическиеаспекты (лекция)/ Н.А. Кузнецов // Хирургия.

Журналим. Н.И. Пирогова.- 1998.- № 11.- С. 52 – 54.4316.Kuznetsov N.A. Surgical Oncology:preoperative risk factors/N.A. Kuznetsov, N.I. Golubeva-Monatkina // Europ J of Surg Oncol.-1998.24.- 3.-P. 260.17. Сочетанные операции при холелитиазе / С.А. Дадвани,В.В. Сафронов, Н.А. Кузнецов, Т.С. Индербиев // Хирургия.Журналим. Н.И. Пирогова.- 1999.-№ 8.-С. 37 –39.18. Дадвани С.А., Проблема информированного согласия в медицине(лекция)/С.А.Дадвани,Н.А. Кузнецов//Хирургия.Журналим. Н.И. Пирогова.- 2000.- № 4. С. 63 - 66.19. Облитерирующий атеросклероз артерий нижнихконечностей иишемическая болезнь сердца: клинико-патогенетические соотношения /С.А. Дадвани, А.Л.

Сыркин … Н.А. Кузнецов// Клиническая медицина.2001.- № 11.-С. 16-19.20. Прогнозирование исходов радикальных операций у больных ракомлёгкого с тяжелыми сочетанными и конкурирующими заболеваниями/Ю.Л. Шевченко, Л.В. Чистов… Н.А. Кузнецов и др.//Хирургия. Журналим. Н.И.Пирогова.- 2003.- № 3. -С 30 – 35.21. Прогнозирование послеоперационных осложнений в плановойхирургии/ Ю.Л.

Шевченко, Н.А. Кузнецов, О.В Анисимова, П.И. Тальберг//Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2003.- №10.- С.6-14.22. Рак легкого при наличии сочетанных и конкурирующих заболеваний:прогноз радикальных операций/ Ю.Л. Шевченко, Ю.А. Аблицов,Н.А. Кузнецов, О.В. Анисимова// Пульмонология.- 2005. - №1.- С.16– 23.23. Прогнозирование исходов радикальных операций у больных ракомлегкого с тяжелыми сочетанными и конкурирующими заболеваниями/Ю.А. Аблицов, Л.В. Чистов… Н.А.

Кузнецов и др. // Актуальные вопросыгрудной хирургии.- Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2005.- С. 22-34.24. Rodionova A.M. Definition of the prognosis of plannedoperations/A.M.Rodionova, N.A.Kuznetsov //XI International congress of medical sciences. –Bulgaria.- Sofia. - 2012.- Abstract Book.- № 194.25. Кузнецов Н.А.

Плановая хирургия: операционный прогноз и принятиерешения/ Н.А.Кузнецов//Сеченовский вестник.- 2014.- № 2 (16).- С. 65-71.26. Кузнецов Н.А.Классификационная проблема в медицине/ Н.А.Кузнецов//Сеченовский вестник.- 2014.- № 3(17).- С. 14-21.27. Кузнецов Н.А. Философия прогноза в хирургии/ Н.А. Кузнецов//Сеченовский вестник.- 2014.-№ 3(17).- С.47-54.28.