Автореферат (Проблема операционного риска в плановой хирургии), страница 3

Гребенева) (Москва,18-19 января 1996 г.); 4-th International Congress of the European Association forEndoscopic Surgery.Norway, Trondheim, 1996); 37th World Congress ofSurgery.International Surgical Week ISW97(Acapulco.Mexico, 1997);ТретьейРоссийской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 15-21 ноября 1997 г.); 9thCongress of the European Society of Surgical Oncology (Lausanne, Switzerland, 3-6June 1998); IV международной научно-практической конференции ”Здоровье иобразование в XXI веке” (Москва, 23-25 мая 2003 г.); Российском симпозиуме“Осложнения эндоскопической хирургии” (Москва, 22-23 мая 1996 г.); XIInternational congress of medical sciences. Bulgaria Sofia (2012);Всероссийскомконгрессе с международным участием «хирургия — XXI век: соединяятрадиции и инновации» К 115-й годовщине 1-го Съезда хирургов России(Москва, 6-8 июня 2016 г.); International scientific conference (Czech Republic,Karlovy Vary- Russia, Moscow 2016); 7th World Congress of Clinical Safety (Bern,September 7-9 2018).14Личный вклад автораВклад автора является определяющим на всех этапах настоящей работы.Автором осуществлены все этапы исследования:определениятемы,анализисточниковвыбор проблемы иотечественнойизарубежнойлитературы, постановка цели и задач, их клиническая реализация, созданиебазы данных на бумажных и электронных носителях, статистическая обработкаи анализ материала, формулировка выводов и практических рекомендаций.Результаты исследования отражены в написанных лично автором монографиях,статьях, тезисах.Внедрение результатов в практикуРезультаты диссертационной работы внедрены и используются в учебнометодической работе со студентами IV и VI курсов.

Соискателем проведенызанятия и лекции для интернов, ординаторов, аспирантов и молодых врачей,которые способствовали углублению их знаний. Результаты диссертационногоисследования используются в работе факультетской хирургической клиникиим. Н.Н. Бурденко Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиДиссертация соответствует шифру специальности 14.01.17 – хирургия, атакже области исследования согласно п. 2. Разработка и усовершенствованиеметодов диагностики и предупреждения хирургических заболеваний.Объем и структура диссертацииДиссертация состоит из введения, 3 глав, в которых представлены обзорлитературы, материал и методы исследования, результаты исследования иобсуждение результатов исследования, а также выводов, практическихрекомендаций, библиографии и приложений. Диссертация написана нарусском языке в объеме324 страниц машинописи, иллюстрирована 29таблицами и 10 рисунками.

Библиографический указатель содержит 190источников (116 отечественных и 74 зарубежных).15Публикации по теме диссертацииПо теме диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе2 монографии (6,5 и 21, 5 усл. печ. л.), глава в коллективном руководстве,10в журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научныхжурналов и изданий», рекомендованных ВАК для докторских диссертаций,7 в материалах зарубежных конференций.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериал и методы исследованияИсследование проводилось на базе Факультетской хирургическойклиники им Н.Н. Бурденко Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.Материалом(503–исследованияретроспективнаяпослужили 672 историй болезней пациентовгруппа,169больных–проспективная)сдоброкачественными и злокачественными заболеваниями органов брюшной игруднойполости,втомчислеисторииболезнипациентовстромбооблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей иварикозной болезнью.Методыисследования.Привлечениемеждисциплирнарногоподходаисследования для решения поставленных задач позволило исследоватьсущность такого сложного и неоднозначного явления как операционный риск спомощью теоретических (аксиоматический, гипотетический, формализация,абстрагирование, обобщение, восхождение от абстрактного к конкретному,системныйанализ) методов исследования.

Былииспользованытакиеобщенаучные методы как анализ, синтез, индукция, дедукция, наблюдение,описание, измерение, сравнение. Материал был подвергнут исследованиюстатистическими методами – в частности, факторного анализа, кластерногоанализа, анализа корреляционного и многомерного регрессионного анализа.16Теоретическая (философская) составляющая исследования.В начале теоретической части нашего исследования, основу которогосоставил междисциплинарный подход, мы провели качественный анализ риска– описание и выявление его спектра, освещение его исходных данных.

Быливыполненырегистрацияинакоплениеописанныхвлитературемногочисленных факторов операционного риска с целью раскрытияихсущности, понимания внутренней связи между ними, познания законов ихвозникновения и развития. Далее с помощью междисциплинарного подходамы рассчитывали из множества выявленных факторов операционного рискавыявить самые значимые. Подчеркнём, что именноподходпозволилнампредложитькмеждисциплинарныйпрактическомуприменениюпринципиально иное определение понятия “риск”. Такой подход позволил намсугубо теоретические (философские) трактовкиситуаций риска и крайнейнеобходимости напрямую увязать с практической наукой – хирургией.нашей работемы руководствовались исследованиямиотечественногофилософаВсовременногоА.П.Альгина, осуществившего социально -философский анализ риска как определённой формы деятельностиРиск – “ это деятельность, связанная с преодолением неопределённостив ситуации неизбежного выбора, в том случае, когда имеется возможностьколичественноикачественнопредполагаемого результата, аоценитьвероятностьдостижениятакже неудачи и отклонения от цели”(А.П.Альгин, 1989).

В самом понятии “риск” отражается процесс “снятия”человеком ситуации риска, т.е. процесс выбора той или иной альтернативы иреализации этого выбора; иначе говоря – процесс практического разрешенияпротиворечияпротивоположных тенденций в конкретных обстоятельствах(Альгин А.П.1989, 21) .Ситуация риска – сочетание, совокупность различных обстоятельств иусловий, создающих определеннуюдеятельности.Еепоявлениюобстановку для того или иного видаспособствуют17наличиенеопределенности,необходимость выбора альтернатив и возможность оценить вероятностьосуществления выбираемых вариантов.

Применительно к медицине ситуацияриска характеризуется вероятностью возникновения угрозы здоровью и / илижизни пациента, наличием для врача вариантов лечения и возможностью в ходеправильно выбранного лечения избежать вреда для пациента. В хирургииситуация риска подразумевает деятельность хирурга в условиях возможностивыбора (“оперировать – не оперировать”, “детально обследовать до операции –оперировать после минимального обследования”, “оперировать через несколькосуток после госпитализации – отложить операцию на определенный срок” ит.д.). Это характерно для плановой хирургии - в этом случае выбор хирургомоптимальных альтернатив лечения будет называться риском.В принципиально иной ситуации - ситуации крайней необходимостиотсутствуют два свойства рискованной– альтернативность (наличиевариантов) и неопределенность.

Философами необходимость трактуется “какспособ превращения возможности в действительность, при котором вопределенном объеме имеется только одна возможность, превращающаяся вдействительность”.Воврачебномпониманиивситуациикрайнейнеобходимости угроза для здоровья и/ или жизни пациента уже наступила (иливот-вот наступит), выбора вариантов лечения практически нет – обстоятельстванавязывают врачу лишь один вариант лечения. Вреда, причиняемого больномув ситуации крайней необходимости, избежать нельзя, но этот вред являетсяменьшим, чем последствия неоказания врачебной помощи вообще.

В томслучае, когда хирург не может отказаться от операции, потому что такой отказозначает безусловную смерть больного- налицо ситуация крайнейнеобходимости – в таковой о риске говорить неправомерно. Здесь, впринудительной ситуации, сами обстоятельства как бы ведут хирурга ируководят им. Обязанность врача в этой ситуации состоит лишь в уменьшениивреда, который будет нанесен больному без лечения – именно это и естьэкстренная хирургия. Осуществить прогноз любых врачебных вмешательств18в экстренной медицине (хирургии), когда таковые выполняются “пожизненнымпоказаниям”промежутокневозможно.Во-первых, вограниченныйвремени до операции практически невозможно учесть всевлияющие на исход вмешательства факторы, а, во-вторых, когда операциивыполняются, “несмотря ни на что” таковые подчас игнорируются.

В связи свышеизложенным, считаем принципиально неправильной позицию авторов,рассматривающих “операции отчаяния” у лиц, находящихся в терминальномсостоянии (профузное кровотечение, политравма, проникающие ранениясердца,шок)сточкизрениярискованнойситуации.Ранеемыохарактеризовали особенности ситуации риска и крайней необходимости(Кузнецов Н.А., 1994) (Табл. 1).Таблица 1Ситуации риска и крайней необходимостиСвойства рискаАльтернативностьТип ситуацииСитуация рискаСитуация крайней необходимостиЕсть вариантыНет вариантовЕсть возможностьНет возможности выбора вариантов(наличиевариантов)Неопределенностьвыбора вариантовМеждисциплинарный подход позволил нам также трактоватьстеоретических позиций еще один тип ситуации, подчас отмечаемой в медицине– ситуацию полной неопределенности.