Автореферат (Проблема операционного риска в плановой хирургии), страница 5

на фоне хронической обструктивной болезни лёгких; ИБС: стенокардия IIIФК; фракция сердечного выброса менее 49 %; гипертоническая болезнь II ст.;травматичность вмешательства (рис.5, табл. 8).Факторный анализ корреляционной матрицы был направлен навыявление «сильных» критериев операционного риска (рис. 3,4).Plot of Eigenvalues3,53,02,5Value2,01,51,00,50,0Number of EigenvaluesРисунок 5 - Отбор факторов по критерию каменистой осыпи.32Таблица 8Факторный анализ (факторные нагрузки) прогностических критериевFactor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Factor 5 Factor 6 Factor 7 Factor 8 Factor 9Factor 10Var10,2282770,0228510,4709360,1096150,0245240,0016370,1027430,4183680,107179 0,368987Var2-0,6786340,350038 0,096826Var30,0779400,104757 0,415002 0,193797 0,3069530,0541010,1091650,406114 0,031853 0,400200Var40,2911400,1015540,073735 0,042063 0,0631620,6997210,0999620,337291 0,056746 0,087603Var50,222958 0,045481 0,1415630,142685 0,090253 0,0356710,5338050,364050 0,028059 0,151538Var60,2960330,074242 0,1515200,151987 0,150146 0,3282630,017607 0,408324 0,0324760,293025Var70,3351020,5103000,084779 0,014503 0,011540 -0,1341320,031952 0,3866610,065004 0,089901Var80,2664640,232059 0,1641790,262473 0,179404 0,396846 0,0845610,040380 0,4240440,144517Var90,231548-0,0420760,061216 0,276689 0,021262 0,325719 0,114067 0,040594 0,4606680,039898Var100,033469 0,2384570,1783130,067502 0,1426610,503145 0,469780 0,2514030,0652450,233508Var110,070147 0,2468260,2496610,232339 0,347444 0,242659 0,3205980,115082 0,392751 0,138892Var120,144723 0,111277 0,156833 0,035995 0,061430 0,563284-0,0825940,006226 0,3587700,0306560,0007670,038252 0,020969-0,0196760,0944440,0020760,132755Var13 0,4560780,062917 0,0297820,170464 0,031490 0,0743040,2435810,2076870,3900060,212223Var14 0,2177450,000343 -0,4362730,073937 0,550840 0,146694 0,211648 0,006879 0,175161 0,007404Var150,0662610,0286680,2496880,0510480,3684730,3826150,161794 0,2230340,238598 0,128542Var16 0,169256 0,4201230,234473 0,0688460,028559-0,1179260,263665 0,4973840,0939160,083802Var17 0,025997 0,1609410,2178630,0766100,528510 0,138401 0,018266 0,072889 0,0113890,365245Var18 0,055054 0,486905 0,085236Var190,327237 0,011952 0,328983 0,2908480,039455 -0,3661990,0547810,031810 0,346612 0,164354Var20 0,587333 0,248547 0,179978Var210,236602 0,341231 0,327960 0,187743 0,063152 -0,0416690,3639310,185845 0,0093090,212573 0,0894020,047655 0,0453170,2280730,0138010,1568900,215808 -0,4476900,203058 0,3581120,1897010,066598 0,165278 0,064231Var22 0,236561 0,212659 0,249201 0,096218 0,086959330,1624460,495652 0,189785 0,213051 0,019258Продолжение таблицы 8Var23 0,3002390,0990880,173564 0,1575930,017768 -0,2696270,1857170,124045 0,4089990,389111Var24 0,2001730,0894830,023213 0,304936 0,2319610,0148770,347971 0,148487 0,464190 0,304619Var25 0,1638300,2291910,238831 0,214162-0,1984380,2706410,187934 0,234626 0,3199030,298444Var260,1511440,296627 0,107018 0,029101 0,058133 0,201819 0,0540430,368148 0,3930880,088770Expl.Va3,036429 1,915841 1,670374 1,517381 1,427276 1,243698 1,201618 1,149686 1,053160 1,044846rPrp.Totl 0,116786 0,073686 0,064245 0,058361 0,054895 0,047835 0,046216 0,044219 0,040506 0,040186Для следующего математического анализа – регрессионного - быласоздана втораяматрица уже с новыммассивом историй болезни - к 260использованным историям болезни было добавлено50 историй пациентов,умерших после плановых операций пациентов от сердечно – сосудистойнедостаточности, инфаркта миокарда, абсцедирующей пневмонии.

Кроме того,к двадцати шести описанным выше критериям был добавлен 27 – “летальныйисход операции” – таким образом, каждая из 310 историй болезни оцениваласьпо каждому из 27 критериев (при этом общий размер матрицы составил310 х 27).Регрессионныйанализ был применён с целью проверки гипотезыистинности сформированной классификации прогностических критериев –выведения уравнения регрессии, позволяющего в процентах подсчитатьвероятность наступления летального исхода у каждого больного (на примере310 историй болезни второй матрицы показать “работу” полученногоуравнения).В ходе проведенногопериоперационногопрогноза.анализа были выделены 16 критериевЭтобылимужскойпол;втораяRh-положительная группа крови; табакокурение; лекарственная аллергия; болееодного чревосечения в анамнезе; торакотомия в анамнезе; злокачественноезаболевание в качестве основного; длительность злокачественного заболеванияболее 1 года; ожирение III ст; дыхательная недостаточность III ст.

на фонехронической обструктивной болезни; ИБС: стенокардия III функционального34класса; фракция сердечного выброса менее 49%; гипертоническая болезнь IIстадии; хроническая почечная недостаточность; хроническая печеночнаянедостаточность; травматичность вмешательства.Регрессионныйанализдалвозможностьвывестиформулуиндивидуального операционного прогноза:y= + 0,355 – 0,085 X1 – 0,084 X2 – 0,151 X3 – 0,089 X4 – 0,126 X5 – 0,262X6 – 0,02 X7 + 0,122 X8 – 0,069 X9 – 0,056 X10 + 0,103 X11 – 0,089 X12 – 0,211 X13+ 0,320 X14 + 0,103 X15 + 0,05 X16.Примечание: y – прогнозируемый летальный исход плановой операции; X1 – мужскойпол; X2 – вторая, Rh-положительная группа крови; X3 – табакокурение; X4 – лекарственнаяаллергия; X5 – более одного чревосечения в анамнезе; X6 – торакотомия в анамнезе; X7 –злокачественное заболевание в качестве основного; X8 – длительность злокачественногозаболевания более 1 года; X9 – ожирение III ст; X10 – дыхательная недостаточность III ст.

нафоне ХОБЛ;X11 – ИБС: стенокардия III ФК; X12 – фракция сердечного выброса менее 49%;X13 – гипертоническая болезнь IIст.; X14 – хр. почечная недостаточность; X15 – хр.печеночная недостаточность; X16 – травматичность вмешательства + 0,355 – свободный членуравнения регрессии.Намиисследована особенность принятия решенияо возможностивыполнения операции в условиях риска - показано, что в плановой хирургииврачи решаются на операцию на основании:1) собственного опыта(субьективно); 2) с использованием статистических данных (объективно); 3)одновременнонаоснованиисобственногоопытаиспомощьюматематического аппарата.Субъективностьдескриптивного (на основании собственного опыта)подхода была подтверждена анкетированиемчленов редакционной коллегиижурнала “«Хирургия.

Журнал им. Н. И. Пирогова”- респонденты имели разныйпрофессиональный (хирургический/анестезиологический) стаж - от 18 до 48лет (средний – 35,3 года). Помнениюанкетируемых,показателями послеоперационной летальностипри плановыхдопустимымиоперациях вобщей хирургии являются 7%, в онкохирургии - 41%.Объективностьобеспеченанормативногоподхода к принятию решения быламатематико-статистической обработкой исходов оперативныхвмешательств,позволявшейспомощью35выведеннойформулыиндивидуального прогнозированиявгруппублагоприятного;заранее отнести хирургического больногоотносительноблагоприятного;условноблагоприятного прогнозов; прогноза, вызывающий сомнение в благоприятномисходе; неблагоприятного прогнозов.

В ходе создания классификации исходовплановых хирургических вмешательств пациенты были разделены на несколькогруппс учетом разностилетальногоисходапрогностических и фактических показателей(“среднегопоказателяфактическойлетальности”).Нормативный анализ выявил резкое (от 3,5 до 10 и более раз) возрастаниефактической летальности в зависимости от прогнозируемых показателейчастоты фатальных исходов.

Выявленный феномен резкого (например, 62,7%против 5,6%) возрастания средних показателей фактической летальности придостижении порогового уровня прогнозируемойлетальности 33,1 % и вышепозволил обозначить вышеуказанный показатель в качестве “точки риска”,помогающуюпоказатель былврачуориентироваться в ходе принятия решения. Этотвыявлен следующим образом:310 историйболезнивыживших и умерших после плановых хирургических вмешательств (втораяматрица) были классифицированы с учётом вероятности (в %) наступлениялетального исхода в каждой группе – таким образом, группировалисьпациенты с одинаковой частотой наступления летального исхода (рис. 6).

Нарисунке сплошная линия обозначает усредненную частоту летального исходав группе выживших больных, пунктирная линия - в группе умерших, при этомточку пересечения этих линий былаобозначенакак“точка риска”.Вышеизложенное позволило определить прогнозируемую летальность, равную33,1% и выше, в качестве принципиально важной величины, превышениекоторойв стадии планированияоперациипоказатель фактической смертности (Рис.7).способствует принятиюрешениязаставляет ожидать высокийТаким образом, “точка риска”оперировать/небольного – при превышении прогнозируемойоперироватьданногооперационная летальностьпоказателя 33,1 % и выше следует предполагать реальную угрозу летальногоисхода.36Частота прогнозируемого летального исхода у выживших и умерших больных.12,010,0количество больных, в%8,06,0выжившие (%)умершие (%)Линейный (выжившие (%))Линейный (умершие (%))4,02,0857168585449443936333027242118159126300,0-2,0прогноз послеоперационной летальностиРисунок 6 - Прогнозируемая и фактическая летальность120)%( 100ьтсо 80ньлател 60яаксе 40читка 20Фумершиевыжившие0Прогнозируемая летальность (%)Рисунок 7 - Прогнозируемая, фактическая летальность и «точка риска»37Детальный анализ нашего материала (исходов операции у каждого изнаших310больных - вторая матрица) позволил сделать несколькозаключений.Во-первых, показать, что в случае достижения при прогнозированиивмешательства “точки риска” (33%) у пациентов следует ожидать резкого(более, чем в 3,5 раза) увеличения фактической летальности по сравнению сбольными, у которых исходный показатель прогнозируемого фатальногоисхода не достигал 33%.Во-вторых, создать классификацию операционных прогнозов у больныхс доброкачественными и злокачественными заболеваниями органов грудной ибрюшной полостей.

Это были:I.Благоприятный прогноз: (ПЛ = 0÷5%, СРЛ = 0, МРЛ = 0).II.Относительно благоприятный прогноз: (ПЛ=5,1÷20,0%, СРЛ = 4,5%,МРЛ=7,1%).III.Условно благоприятный прогноз: (ПЛ = 20,1÷ 32,9%, СРЛ = 15,5%,МРЛ = 18,1%).IV.Прогноз,вызывающийсомнениевблагоприятномисходе:(ПЛ = 33,0 ÷50,0%, СРЛ = 52,6%, МРЛ =64%).V. Неблагоприятный прогноз: (ПЛ 50,1÷ 88,1%, СРЛ = 81%,МРЛ=100%).Примечание: ПЛ – прогнозируемая летальность, СРЛ – средняя реальнаялетальность, МРЛ – максимальная реальная летальность.Мыпровелипроверкусозданнойформулыколичественногопериоперационного прогноза (полученной в ходе ретроспективного анализа),спрогнозировависходыхирургических38вмешательствубольных,оперированных в последние 3 года – 2015 – 2017. Проспективный прогноз былпроведен у 169 больных, из которых было 150 пациентов со злокачественнымиопухолями пищевода, желудка, ободочной и прямой кишок,19 – сдоброкачественными заболеваниями.