Автореферат (Проблема операционного риска в плановой хирургии)

На правах рукописиКузнецов Николай АнатольевичПРОБЛЕМА ОПЕРАЦИОННОГО РИСКАВ ПЛАНОВОЙ ХИРУРГИИ14.01.17 – хирургияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукМосква – 2018Диссертационная работа выполнена в федеральном государственномавтономном образовательном учреждении высшего образования Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерстваздравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)Официальные оппоненты:Левчук Александр Львович - академик РАЕН, доктор медицинских наук,профессор, Заслуженный врач РФ, ФГБУ «НМХЦ имени Н.И. Пирогова» МинздраваРоссии, заведующий отделением хирургии № 2Шаталов Константин Валентинович - доктор медицинских наук, профессор,ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистойхирургии имени А.Н. Бакулева» Минздрава России, руководитель отделениянеотложной хирургии врожденных пороков сердца с группой вспомогательногокровообращенияЧжао Алексей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ«Институт хирургии имени А.В.

Вишневского» Минздрава России, заместительдиректора по научной работе, руководитель отдела абдоминальной хирургииВедущаяорганизация:ФГБОУВО«Российскийнациональныйисследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» МинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерации(ФГБОУВОРНИМУим. Н.И.

Пирогова Минздрава России)Защита диссертации состоится «____» ______________ 2018г. на заседанииДиссертационного Совета Д.208.040.03 в ФГАОУ ВО Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет) по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинскойбиблиотеке ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинскийуниверситет имени И.М.

Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) поадресу: 119034, Москва, Зубовский бульвар, д.37/1 и на сайте организацииhttps//www.sechenov.ruАвтореферат разослан «____» ________________ 2018 г.Ученый секретарьдиссертационного совета Д 208.040.03Доктор медицинских наук, профессорШулутко Александр МихайловичОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы исследования. В настоящее времяпроблемаиндивидуального количественного прогноза исходов плановых операций неможет считаться полностью решенной. В Россиириска (расчет величинысобытия, управлениеколичественная оценкавозможных потерь при возникновении рисковоговыявленными рисками и сборреализации – проспективный анализ)информациипозволила осуществитьоб ихпрогнозплановых вмешательств лишь у ограниченного числа больных.

Так, созданыформулы прогнозов летальных исходов плановых операций у пациентовспорокамии ишемической болезнью сердца, послеожоговыми стриктурамипищеводаиахалазиейтромбооблитерирующимикардии,аневризмамизаболеваниямибрюшнойпериферическихаорты,артерий(Шевченко Ю.Л. и др. 1998; Цветков Д.С., 2008; Ширинбек О.Ш.,2009;Гавриленко А.В. иЛисицкийД.А., 2001). Однако длябольныхсдоброкачественными и злокачественными заболеваниями органов грудной ибрюшной полостей такие прогностические формулы еще не предложены, чтоможно объяснить отсутствием эффективной, адекватной, а значит и научнойклассификации критериев периоперационного прогноза для этого контингентабольных.

Отсутствиепостроеннойклассификациипрогностических факторов,на существенных свойствах и поэтому способнойотражатьнаучные законы, затрудняет принятие взвешенного решения о возможностивыполнения плановых операций у этих больных, при этом зачастуюоперационный риск прогнозируется на основе субъективного опыта врача(Urzua S. et all., 1981). Периоперационный прогноз у этого значительногоконтингента пациентов по - прежнему осуществляется на основании широкораспространенной в мировой медицинской практике качественной оценкиоперационного риска. Этот вид оценки операционного (хирургического) риска,осуществляемый с помощью разного вида шкал или баллов, основывается навыявлениивозможных видов риска, потенциальных областей ивлияющих на его уровень. Так,факторов,операционный риск оценивают3посоответствующей шкале – “наличие риска, очень низкий, низкий, умеренный,промежуточный, высокий, крайне высокий, особо высокий, очень высокий,V категория риска,экстраординарная ситуация с особо высоким риском”(Сухоруков В.П.

1989; Fleisher L.A., 2001). Сошлёмся на существующуюв неотложной хирургии практикубалльной оценкистепени декомпенсацииорганов и систем у находящихся в критическом состоянии больных с остройхирургической патологией (перитонит, абдоминальный сепсис, полиорганнаянедостаточность, кровопотеря)хроническихзаболеваний.приТак,реанимации/интенсивной терапииAPACHE-II и APACHE- III)приналичииу нихпоступленииконкурирующихвотделенияопределяемая сумма баллов (по системениже 11 соответствует состоянию среднейтяжести, выше 20 - критическому состоянию; при тяжести состояния,соответствующей 30 баллам летальность составляет 70% и выше.медицинских учреждений систему APACHE-IIВ рядевообще используютдляоценки качества и организации интенсивной терапии находящимся вкритическом состоянии больных (Лебедев Н.В., 2015, с.

12, 13, 17).Оценочные выражений указанного типа, равно как и балльная оценкаоперационного рискамало что дают хирургу практику -эти оценки необъективизированы, отсутствует их количественная оценка. Поэтому из-заотсутствия надёжных способов определения критериев операционного рискаклиницисты прибегают кэкспертной и рейтинговой его оценке. В этойситуации врачи, принимая решение, вынуждены опираться на собственныйопыт (строя аналогии из прошлого), личные оценки, суждения или данныенаучной литературы, в которой зачастую также представлены мнения авторов,а не объективные значения(ретроспективныйанализ).Заметим,чтокачественную оценку критериев операционного риска осуществляют на уровнемнения - наиболее распространённой формы бездоказательного суждения.Имеющиеся множественные разночтения в вопросе о терминологииоперационного риска (Малиновский Н.Н.,1973; Дьяченко П.К., Галкин В.В.,41975; Коморовский Ю.Т., 1976; Коморовский Ю.Т., Дзюбановский И.Я., 1980;Балагин В.М.,1987; Глушков В.А.,1988; Чадаев А.П.,1988; Долецкий С.Я., 1992;Сигаев А.А.,1996; Рокицкий М.Р., 1997; Бокерия Л.А., 2007; Кузнецов Н.А.,2009; Белов Ю.В.,2014) делают крайне затруднительным решение проблемыоперационного риска на узкопрофессиональном (медицинском) уровне.А отсутствие единой интерпретации понятия “риск” вообще вноситсхоластику в представления об этом сложном и неоднозначном явлении(Альгин А.П., 1989; Рузавин Г.И., 2001).

Заметим, ключ к разрешению этойзадачи следует искать с помощью междисциплинарного подхода.Заложенные в основу распространенных в России систем APACHE(предложенной в 1981 году), SAPS (1984 г.), MODS (1995 г.) критерии нерешили проблемы принятия решения при оценке операционного риска вплановой хирургии. Эти критерии в силу своей специфики не способствовалиобъективной констатации исходного состоянияпациента, успешномуиндивидуальному прогнозированию течения послеоперационного периода иадекватному выбору предоперационной подготовки больного.

Как указывалосьвыше, системы APACHE, SAPS, MODS и ряд других нашли своё применение вургентной медицине – реаниматологии, интенсивной терапии, травматологии.Используемые в нихпараметры, характеризующие статус поступивших вОРИТ в критическом состоянии пациентов (например, уровень глюкозы иальбумина плазмы, ЦВД, суточный диурез и пр.), позволяют реаниматору вограниченный временной промежутокпровестиадекватную диагностику,оценить эффективность проводимой терапии (Александрович Ю.С., ГордеевВ.И., 2015). Возможности этих системы позволяют на основании балльнойоценкитяжести состояния реанимационного больного спрогнозироватьиуровень госпитальной летальности в ОРИТ.Авторы отмечают, что системы APACHE, APACHE II, APACHE III,SAPS, SAPS II, MODS, SOFA не позволяют осуществить индивидуальныйпериоперационныйпрогнозвплановой5хирургии.“Большинствосуществующих (систем) оценки тяжести состояния (например, MODS,SOFA)… не могут дифференцировать прогноз” (Гельфанд Б.Р.

и др., 2004).“Оценки тяжести состояния больного APACHE, APACHE II,APACHE III,SAPS, SAPS II, MODS, SOFA не отвечают на вопрос о риске возникновенияпериоперационных осложнений”… При системе SAPS “оценка прогнозавозможна только у групп пациентов и не имеет значимости в каждомконкретном случае” (Садчиков Д.В.

и др., 2012). “Шкалы позволяютстратифицировать пациентов для проведениянаучных исследований инаписания отчётов, но непригодны для принятия решений по тактике леченияконкретного больного и прогнозирования вероятности летального исхода вкаждомконкретномслучае”(www.allsurgery.ru/peritonit/peritonitocenkatyazhesti. html 2011-2013)]. Система SAPS “не обеспечиваетдостаточно достоверного прогноза применительно к каждому конкретномуслучаю… Для прогнозирования вероятности летального исхода в каждомконкретном случае SAPS II также непригодна, как и APACHE III” (ЛебедевН.В., 2015, с. 16). Специфика системы MODS, на основании балльной оценкиосуществляющей с определенной достоверностью прогноз при полиорганной(включая мозговую) недостаточности у реанимационного больного (www.allsurgery. ru / peritonit/ peritonitocenkatyazhesti. html 2011-2013) не позволяет ееприменять в плановой хирургии.Не способствуетрешениюпроблемыпланового индивидуального периоперационного прогноза и система SOFA,позволяющая осуществлятьоценку многихмногократную(в течение суток)балльнуюизмененных показателей (включая степень выраженностивоспалительного процесса) у реанимационного больного (www.

allsurgery. ru /peritonit/ peritonitocenkatyazhesti. html 2011-2013).Клинические исследования за более, чем 20-летний период обнаружилибесперспективность использованиясистем APACHE, SAPS, MODS дляиндивидуального прогнозирования в плановой хирургии – реализации этой6задачи должны служить другиепрогностическиесистемы с инымклассификационным набором периоперационных факторов.Аотсутствиепониманияпринципиальногоразличияситуациями риска и крайней необходимости не позволиломеждуразработчикамбалльных шкал (индексов) операционного риска (Goldman L.,1977, 1983, 1987;Eagle K., 1989,2002;индивидуальныйсчитатьDetsky A.S., 1987;прогнозLee T.H., 1999) осуществитьплановых операционных вмешательств.

Нельзяуниверсальными (служащими для индивидуального операционногопрогноза для всего спектра больных) классификации степени тяжестинекардиологическихопераций,созданныесучетомрискаразвитиякардиологических осложнений и летального исхода (без учета других,некардиологическихконкурирующихFleisher L.A., 2001). Сошлемся назаболеваний)(FowkesF.G.,1996;публикации, свидетельствующие, что “внастоящее время разработан ряд шкал для оценки риска периоперационныхсердечно-сосудистых осложнений: индексы Lee,Detsky…, которые неявляются универсальными и их применение имеет ряд ограничений”(Самойленко В.В., Шевченко О.П.

2014)- [цит. по Мозжухина Н.В., 2017, с 3.].Решение вышеперечисленных вопросов является весьма актуальной дляклиническойхирургии,представляясобойважноетеоретическоеипрактическое значение для улучшения результатов лечения больных сдоброкачественными и злокачественными заболеваниями органов грудной ибрюшной полостей. По нашему мнению, реализация оптимальной стратегииоперационного риска решаема только с помощью междисциплинарногоподхода-лишьпривлечениедругихнаукпозволитосуществитьколичественный анализ и минимизацию операционного риска. Именномеждисциплинарный подход к стратификации операционного рискаделаетвозможным прогнозирование исходов плановых операций у разнородной посоставу и значительной по количеству группы пациентов.