Автореферат (Проблема операционного риска в плановой хирургии), страница 4

Она возникает в том случае, когда“вероятность того или иного события определить нельзя”, а возможныеварианты “снятия” неопределенности трудно учесть. При этом действия19медиков четко не прогнозируются - в этом случае речь идет не о клинической(плановой, экстренной), а об экспериментальной хирургии (медицине).Клиническая характеристика больныхНе имея возможности на первом этапе нашего исследования провестиколичественную оценку периоперационныхфакторов прогноза(из-заотсутствия эффективной, обладающей объяснительной силой и необходимойпростотой их классификации), мы были вынуждены в ходе ретроспективногоанализа историй болезни наших больных ограничитьсяотрицательноговлияниялишь констатациейряда прогностических факторов на течениеближайшего послеоперационного периода.

Таким образом, мы, как и многиевыше цитируемые авторы, могли у хирургическихопределённых факторов риска лишь отметитьтечения послеоперационного периода,пациентовс наборомтенденцию неблагоприятногоосуществляятолько качественныйоперационный прогноз.

Мы попытались определить их качественное значение вгенезе послеоперационных осложнений усформировавгипотезуозначимоститяжёлой группы больных,рядапериоперационныхпрогностических факторов – их мы, руководствуясь собственным опытом,выделили из литературных источников. Таковыми были: 1) “возраст больногостарше 65 лет”; 2) “ тяжёлое (онкологическое, сосудистое, лёгочное) основноезаболевание”; 3) “наличие конкурирующих заболеваний (полиморбидность)”;4) “травматичность вмешательства”.В связи с этимотобранныенами были подвергнуты ретроспективному анализуметодом случайной и типологическойвыборок 503 историиболезни пациентов, оперированных в течение 30 лет в ФХК им.

Н.Н. БурденкоПервый МГМУ им. И.М. Сеченова. Подбор историй болезни хирургическихпациентов с набором определённых конкурирующих заболеванийбылосознанным. Пациенты сформированной группы имели такие конкурирующиезаболевания сердечно - сосудистой, легочной и других систем, которые могли20бы в ряде клинических ситуаций негативным (включая и фатальный исход)образом повлиять на результаты операции.На предварительном этапемы провели начальную типологическуювыборку, разбив сформированнуюгенеральную (выборочную) совокупность(весь материал – отобранные истории болезни) на несколько типическихгрупп (типы - “факторы”).Возраст больных составил от 34 до 89 года (средний - 64±2,8 г).Мужчин было 316 (63,2%), женщин - 184 (36,8%).У226 из них былионкологические заболевания, у 143 - болезни общехирургического профиля, у126 - тромбооблитерирующие поражения сосудовнижних конечностей,варикозная болезнь (ВБ) – у 5.

Более половины больных со злокачественныминовообразованиями составили пациенты с поражением легкого – их было 130.Были проанализированы ещё 39 историй болезни пациентов с опухолямижелудка, кишечника (33), пищевода (9), поджелудочной железы и большогососочка двенадцатиперстной кишки (6). Больных с доброкачественнымиопухолямиразличнойлокализациибыло12.общехирургического профиля преобладали больныеСредипациентовс желчнокаменнойболезнью (107), с грыжами передней брюшной стенки было 37. Подавляющеебольшинствобольныхспоражениемсосудовсоставилипациентысоблитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) –126 (из них 7- с аневризмой инфраренального отдела аорты).

У 23 пациентовбыло два сочетанных хирургических заболевания, что требовало выполнениясимультанного вмешательства.У большинства наблюдавшихся нами больных был ряд сочетанных(подчас, конкурирующих) заболеваний: распространенный атеросклероз, ИБС,ГБ, ХОБЛ (всочетании сДН разных степеней), СД (требующийдооперационной коррекции), ХПН и др.распространенный(мультифокальный)Наиболее часто встречалсяатеросклероз.Особойтяжестьюотличалась группа пациентов, у которых тяжелое и далеко зашедшееатеросклеротическое поражение нескольких сосудистых бассейнов (включая21коронарныеисонныеартерии)быловкачествеосновногоиликонкурирующего заболевания – таких было 47,2%.

У них были выявленыследующие стадии артериальной недостаточности (по классификации А.В.Покровского): I - у 3,9%, IIА - у 38,2%, IIБ - у 31,6%, III - у 26,3%.Информация по возрасту больных, наличию у них конкурирующихзаболеваний и продолжительности наркоза/операции представлена в рис.1 итабл. 2 - 5.35Число больных30252015105034 38 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89Возраст, годыРисунок 1 - Распределение больных по возрасту.Наибольшее число операций, произведенных наблюдавшимся намибольным, составили холецистэктомии - 113 (подавляющее числохолецистэктомия из мини - доступа).Выполнялисьоперации на артериях ног (110, у 4 -с иссечением аневризмы- ЛХЭ иреконструктивныеаорты),пневмонэктомии (64), лоб/билобэктомии – (60, у 4 - с резекцией главногобронха), грыжесечения (28), симпатэктомии (26, в том числе эндоскопические),радикальные операции на желудке при раке (21, из них - 19 гастрэктомий) итолстой кишке (23, из них - 11 гемиколонэктомий).22Таблица 2Число и вид конкурирующих заболеваний у оперированных больныхСочетанные заболеванияЧислоАбс.М±mI-II ФК24849,6±2,2III ФК19338,6±2,2коронарных27955,8±2,2брахицефальных23647,2±2,2термин.

отдела аорты, подвздошных, бедренных28557,0±2,2I-IIA14328,6±2,0II Б-III A9218,4±1,7ХОБЛ, ДН29559,0±2,2СД275,4±1,0I-II142,8±0,7III-IV183,6±0,8Анемия204,0±0,9ХПН71,4±0,5Пороки сердца51,0±0,4Стенокардия:Атеросклеротические изменения артерий:ГБ /ст/:Ожирение/ ст/:Группируя больных по возрасту, мы руководствовались принципом:“моложе (а) истарше 65 (б) лет”.Поделивпациентовс учётомпродолжительности операции - “менее/более 120 мин”, мы подвергли анализучетыре группы больных: а) моложе 65 лет (1-я группа); б) старше 65 лет (2-ягруппа);в, г) лиц таких же возрастных градаций, нохирургические вмешательства разной продолжительностисоответственно).Числопациентов,ихпродолжительность наркозного периодапредставлены ниже.23возраст,перенесших(3-я и 4-я группыналичиеунихСЗ,и операций в каждой группеТаблица 3Средний возраст у больных четырёх группГруппа больныхЧисло больныхСредний возраст, годы(M±m)1-я12356±2,52-я11871±3,23-я12857±2,54-я13471±3,2Итого50361±2,8Таблица 4Число конкурирующих заболеваний у больных четырёх группГруппа больныхОбщее число СЗСреднее число СЗ (M±m)1-я420,03,44±0,132-я539,04,57±0,183-я500,03,94±0,154-я606,04,56±0,18Итого2065,04,13±0,16Таблица 5Продолжительность наркоза и операции у больных четырёх группГруппаПродолжительность /мин/больныхНаркозный периодОперацияАбс.СредняяM±mАбс.средняяM±m1-я16590136,017,7±1,7980080,315,2±1,62-я14870126,015,8±1,687074,013,5±1,53-я30440237,832,4±2,122630176,835,0±2,14-я31940240,234,0±2,123500176,736,3±2,2Итого93840137,764660129,324С целью исследования течения наркозного периода у больных мыпроанализировалиих наркозные карты.

Показано, что интранаркозныеосложнения (преходящая экстрасистолия,артериальныегипертензия игипотензия) возникают в 2 раза чаще при продолжительной (более 2-х часов)операции. Так, возникшая у одного пациента 4-ой группы в ходе расширеннойпневмонэктомии(на её травматичном этапе - перикардотомии, выделениинижней легочной вены) нарастающаябрадикардия(до 20 в мин) былапроявлением фатальной ишемии (подтвержденной на ЭКГ) – она закончиласьна операционном столе асистолией.У остальных 9 отмечались эпизодынеопасных для жизни аритмий (экстрасистолия, брадикардия).Такимобразом,из-заотсутствиянаучнойклассификациипериоперационных прогностических факторов с количественной оценкойкаждого из них мы смогли провестилишь их качественный анализ.Ретроспективный (называемый еще “случай - контроль” исследование) анализ503 историй болезнивлияние четырехоперированных пациентовпоказал отрицательноефакторов риска, влияющих на течение ближайшегопослеоперационного периода.

Это были: “возраст старше 65 лет”, “тяжелое(онкологическое, сосудистое, легочное) основное заболевание”,конкурирующих заболеваний - полиморбидность”и“наличие“травматичностьвмешательства”.Мы отобралииз описанных в научной литературе следующие 42фактора риска с целью выделения из них тех, которые позволили быспрогнозироватьрезультатыплановогохирургическоголеченияи,соответственно, помогли бы сформировать классификацию периоперационныхкритериев.Ими были: I. Возраст старше 65 лет; II.Мужской пол; III.Табакокурение;IV.Употреблениеалкоголя;V.Лекарственнаяаллергия;VI.Глаукома;VII.Торакотомия в анамнезе; VIII.Злокачественная опухоль в качествеосновного заболевания; IX.Анемия; X.Химиотерапия в качестве первого метода25лечения; XI.

Неудовлетворительное состояние больного; XII.Морбидноеожирение; XIII.Пониженная масса тела; XIV. Хроническая обструктивнаяболезнь (ХОБЛ); XV Дыхательная недостаточность (ДН); XVI.Длительный(более 5 лет) анамнез ишемической болезни сердца; XVII. Безболевая ишемиямиокарда; XVIII.Стенокардия III ФК; XIX.Распространённый атеросклероз;XX.ГипертоническаяXXI.Артериальнаяболезнь(ГБ),гипотензия;артериальнаяXXII.гипертонияХронический(АГ);миокардит;XXIII. Кардиомиопатии; XXIV.

Пороки сердца; XXV.Гиперфибриногенемия;XXVI. Хроническая венозная недостаточность; XXVII. Сахарный диабет IIтипа;XXVIII.Нефролитиаз;XXIX.Хроническийпиелонефрит;XXX. Хронический нефрит; XXXI. Нефросклероз; XXXII. Хроническаяпочечная нелостаточность; XXXIII. Креатининемия; XXXIV. Протеинурия;XXXV.ПервичныйбилиарныйXXXVI.Хроническийхолестатическийпеченочноклеточнаяинедостаточность;портальныйгепатит;XXXVIII.циррозыXXXVII.печени;ХроническаяМеханическаяжелтуха;XXXIX.

Гипербилирубинемия; XL. Гипоальбуминемия; XLI. Травматичностьвмешательства; XLII. Психологический тип отношения пациента к болезни.Построение матриц критериев операционного прогнозаВ ходе создания классификации прогностических операционныхфакторов нами из вышеуказанного списка факторов операционного риска былиотобраны двадцать шесть критериев, представившихся значимыми (наиболееинформативными и максимально пригодными) как характеризующие состояниепациента, отражающие специфику операции и позволяющие спрогнозироватьрезультаты лечения.Приводим эти критерии: возраст старше 65 лет; мужской пол; вторая(II), Rh+ группа крови; лекарственная аллергия; злокачественное заболевание ванамнезе;два чревосечения в анамнезе; торакотомия в анамнезе;злокачественное заболевание в качестве основного; длительность (основного)злокачественного заболевания ˃ 1 года; неудовлетворительное26состояниебольного,требующеевмешательства;употреблениепредоперационнойболезниалкоголя;подготовки;опорно-двигательногодыхательнаяаппарата;недостаточностьIIIтравматичностьтабакокурение;ст.нафонехронической обструктивной болезни легких; ИБС: стенокардия III ФК;ожирение IIIст.; сердечная недостаточность в анамнезе; фракция сердечноговыброса ˂ 49%;распространенный атеросклероз; гипертоническая болезньII ст.;анемия; хроническая венозная недостаточность; инсулинозависимый сахарныйдиабет; хроническая почечная недостаточность; хроническая печеночнаянедостаточность.Так, в ходе формирования первой матрицы факторов операционногопрогноза были отобраны 260 историй болезни пациентов с благополучнымиисходами операции.При этом мы полагали, что применённые нами статистические методы(корреляционный, факторный, кластерный и многомерный регрессионныйанализы) позволят подтвердить или опровергнуть гипотезу о значимости этихвыделенных факторов.В ходе корреляционного, факторного и кластерного анализа 26 факторовриска мы определяли частотность проявления каждого критерия с помощьюсредних арифметических (табл.6, рис.2).Таблица 6Среднее арифметическое и величины стандартного отклонения26 операционных критериев№ критерияНазвание критерияСреднееарифметическоеСтандартноеотклонениеIвозраст старше 65 лет0,5344820,497849IIмужской пол0,6531700,474957IIIвторая Rh-положительнаягруппа крови0,3658310,480669IVТабакокурение0,3735020,482744Vупотребление алкоголя0,1815510,38429727Продолжение таблицы 6VIлекарственная аллергия0,1815510,384297VIIзлокачественное заболеваниев анамнезе0,0776480,266218VIIIболее одного чревосечения ванамнезе0,0892100,283679IXторакотомия в анамнезе0,0545040,225532Xзлокачественное заболеваниев качестве основного0,6340350,480706XIдлительностьзлокачественного заболеванияболее 1 года0,1469470,352817XIIНеобходимостьпредоперационнойподготовки больного0,0429160,201145XIIIожирение III степени0,1507930,356618XIVболезни опорнодвигательного аппарата0,0853570,278034XVдыхательная недостаточностьIII стадии на фонехронической обструктивнойболезни легких0,1930810,393557XVIстенокардия IIIфункционального класса0,2890930,452294XVIIсердечная недостаточность ванамнезе0,0390500,192175XVIIIфракция сердечного выбросаменее 49%0,0853570,278034XIXраспространенныйатеросклероз0,9243810,263004XXгипертоническая болезнь IIстадии0,5574630,495722XXIАнемия0,0815030,272217XXIIхроническая венознаянедостаточность0,0545040,22553228Продолжение таблицы 6XXIIIинсулинозависимыйсахарный диабет0,1315590,336744XXIVхроническая почечнаянедостаточность0,0390500,192175XXVхроническая печеночнаянедостаточность0,0429160,201145XXVIтравматичностьвмешательства0,6646490,471101Box & Whisker Plot1,81,61,41,21,00,80,60,40,20,0-0,2-0,4-0,6-0,8Var1Var5Var3Var7Var9Var13Var17Var21Var25Var11Var15Var19Var23Mean±SD±1,96*SDРисунок 2 - Средние значения и стандартное отклонениеоперационных критериев.29Таблица 7Корреляционная матрица прогностических критериев12345678910111213-0,05 -0,00 -0,01 0,000,001415161718192021-0,05 -0,05 0,120,070,010,060,040,020,130,04-0,32 0,0422232425-0,05 0,070,082611,00-0,110,002-0,111,00-0,09 0,4430,00-0,091,004-0,240,44-0,09 1,000,55-0,11 -0,13 -0,16 -0,01 0,140,02-0,12 -0,23 -0,06 0,29-0,07 0,05-0,03 0,06-0,32 -0,02 -0,11 -0,18 -0,07 -0,12 0,095-0,160,32-0,05 0,551,00-0,17 -0,14 -0,08 -0,02 0,070,030,00-0,09 -0,07 0,08-0,08 0,016-0,02-0,200,02-0,11 -0,17 1,000,090,140,02-0,08 0,060,000,080,18-0,05 0,1070,01-0,250,11-0,13 -0,14 0,091,000,27-0,07 -0,08 -0,12 0,010,080,170,0480,07-0,23-0,07 -0,16 -0,08 0,140,271,00-0,07 0,049-0,05-0,01-0,00 -0,01 -0,02 0,02-0,07 -0,07 1,0010-0,000,12-0,05 0,140,07-0,08 -0,08 0,0411-0,010,050,030,020,03120,00-0,090,04-0,12 0,00130,00-0,330,0614-0,05-0,19-0,06 -0,06 -0,07 0,1815-0,050,19-0,11 0,29160,120,02-0,06 -0,07 -0,08 0,10-0,09 0,04170,070,02-0,07 0,050,090,04180,010,13-0,12 -0,03 -0,07 -0,04 -0,09 0,00190,060,040,090,020,03-0,02 -0,06 -0,09 -0,13 -0,09 -0,17 -0,02 -0,01 0,05-0,02 -0,02 1,00200,04-0,32-0,02 -0,32 -0,17 0,120,050,03-0,02 0,1321-0,010,04-0,02 -0,02 0,04220,12-0,04-0,00 -0,11 -0,07 -0,02 0,06-0,01 -0,06 -0,17 -0,10 -0,05 -0,00 -0,07 -0,07 0,0423-0,05-0,20-0,08 -0,18 -0,12 -0,06 0,06-0,04 0,01240,07-0,15-0,11 -0,07 -0,04 0,06250,08-0,1326-0,060,07-0,24 -0,16 -0,02 0,010,320,07-0,20 -0,25 -0,23 -0,01 0,12-0,09 -0,05 0,020,110,05-0,07 -0,00 -0,05 0,03-0,09 -0,33 -0,19 0,190,040,060,02-0,06 -0,11 -0,06 -0,07 -0,12 0,09-0,01 0,12-0,02 -0,02 -0,00 -0,08 -0,11 -0,08 -0,00-0,07 0,06-0,17 0,040,11-0,04 0,020,12-0,10 -0,02 -0,06 0,06-0,09 0,09-0,09 0,030,05-0,09 0,06-0,06 -0,06 -0,190,060,10-0,01 0,040,090,030,040,05-0,03 -0,00 0,040,001,000,310,04-0,20 -0,06 0,230,06-0,12 -0,09 0,090,311,00-0,03 -0,02 0,070,000,010,000,030,04-0,03 1,000,02-0,06 -0,10 -0,09 -0,04 -0,06 -0,09 -0,16 0,08-0,23 -0,09 0,080,080,060,04-0,20 -0,02 0,021,000,03-0,12 -0,05 0,03-0,09 -0,17 0,20-0,08 -0,00 0,190,030,13-0,160,170,100,05-0,06 0,07-0,06 0,031,000,030,17-0,09 -0,02 0,020,060,010,07-0,140,07-0,10 -0,12 0,031,00-0,01 0,11-0,00 -0,15 0,02-0,09 -0,05 0,17-0,01 1,000,180,290,05-0,04 0,030,110,181,000,01-0,02 -0,02 -0,06 -0,05 -0,08 -0,04 -0,04 -0,07-0,07 -0,23 -0,05 -0,06 -0,09 -0,09 -0,04 0,290,011,00-0,02 0,130,060,010,06-0,05 0,040,11-0,01 -0,03 0,230,08-0,01 0,03-0,13 -0,34 -0,16 -0,16 0,20-0,10 -0,09 -0,04 0,120,200,120,080,150,02-0,08 0,06-0,02 0,030,06-0,05 -0,07-0,09 0,000,080,00-0,07 -0,12 -0,04 -0,10 0,020,000,070,08-0,06-0,04 -0,20 -0,15 -0,13 0,07-0,04 -0,01 -0,04 0,01-0,07 -0,06 -0,13 0,12-0,06 0,010,13-0,07 -0,070,030,10-0,15 -0,01 -0,23 -0,09 -0,34 0,20-0,17 -0,13 -0,14 -0,08 0,310,02-0,10 0,07-0,21 0,110,030,15-0,05 -0,13 -0,16 0,12-0,03 -0,09 0,13-0,05 -0,02 -0,04 0,05-0,07 0,090,11-0,04 -0,01 -0,21 -0,00 -0,07 -0,04 -0,05 -0,05 -0,010,11-0,03 0,04-0,11 0,18-0,00 -0,03 -0,06 -0,09 -0,03 -0,11 1,000,160,06-0,07 -0,03 0,010,150,03-0,12-0,03 -0,04 1,000,040,09-0,09-0,14 -0,03 -0,04 0,030,01-0,05 0,090,010,130,041,000,06-0,07-0,08 -0,12 -0,10 -0,05 -0,06 -0,07 0,03-0,08 -0,09 0,050,130,07-0,05 -0,09 -0,04 -0,06 -0,16 -0,04 0,010,030,090,061,000,03-0,00 0,090,31-0,16 -0,14 -0,01 -0,14 -0,07 -0,05 -0,01 -0,17 0,15-0,12 -0,09 -0,07 0,031,000,02-0,07 -0,19 -0,07 0,100,130,1130-0,04 -0,06 -0,10 0,06-0,04 0,130,01-0,04 -0,02 -0,08 -0,08 -0,07 0,160,13-0,07 1,00-0,04 -0,170,09-0,06 0,010,18-0,07 -0,10 -0,16 -0,01-0,02 0,19-0,13 0,07-0,05 -0,07 0,07-0,09 -0,14-0,09 -0,07 -0,08 -0,06 -0,06 -0,05-0,01 -0,03 0,07-0,01 1,00-0,02 0,09T ree Diagram for VariablesSingle LinkageEuclidean distancesVar1Var2Var4Var5Var6Var7Var9Var12Var24Var25Var17Var22Var14Var21Var8Var18Var23Var13Var11Var15Var16Var19Var3Var10Var26Var2034567891011Linkage DistanceРисунок 3 - Иерархическое дерево кластеризации по методу «ближнегососеда».T ree Diagram for VariablesComplete LinkageEuclidean distancesVar1Var20Var2Var19Var10Var26Var3Var6Var7Var8Var14Var9Var12Var17Var24Var25Var22Var21Var18Var11Var13Var23Var16Var4Var5Var15246810121416Linkage DistanceРисунок 4 - Иерархическое дерево кластеризации по методу«дальнего соседа».31Кластерный анализ с помощью схематического изображения деревьевдревовидной классификации по методу «ближнего» и «дальнего» соседапозволил выделить 13 критериев, которые могут быть предложены в качествесущественныхдляпостроенияклассификациипрогностическихпериоперационных факторов: мужской пол; табакокурение; употреблениеалкоголя;двачревосеченияванамнезе;злокачественноезаболеваниеванамнезе; злокачественное заболевание в качестве основного; длительностьзлокачественного более года; ожирение IIIст; дыхательная недостаточность IIIст.