Автореферат (Проблема операционного риска в плановой хирургии), страница 2

С помощью такогоподхода возможно формированиенового7научногонаправления–“клинической рискологии”,ведь в настоящее время проблема риска ни вфилософском плане, ни на уровне определенной конкретной науки не решена.Объект настоящего исследования: операционный риск в плановойхирургии.Предметом настоящего исследования является прогноз исходаплановых вмешательств на грудной/брюшной полости при общехирургическихи онкологических заболеваниях.Основнаягипотезаисследования:возможноразработатьиндивидуальный прогноз плановых хирургических вмешательств у больных сдоброкачественными и злокачественными заболеваниями органов грудной ибрюшной полостей.Цель исследования:Разработка на основе созданной классификации периоперационныхфакторов формулыиндивидуальногонаступления летального исхода)прогнозаплановых(определения вероятностихирургических вмешательств убольных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями органовгрудной и брюшной полостей.Задачи исследования:1.

Отобрать из описанных в литературе те факторы операционногориска, которыепозволили быспрогнозировать результаты леченияи,соответственно, смогли бы сформировать классификацию периоперационныхкритериев.2. Для качественной оценки выявленных возможно значимых критериевоперационного прогнозаданныхубольных,провести ретроспективный анализ клиническихперенесшихплановыеоперациипоповодудоброкачественных и злокачественных заболеваний органов грудной ибрюшной полостей.3. Провести обработку построеннойматрицы (со столбцами,сформированными отобранными критериями, и строками, представленнымиисториями болезни пациентов с благополучным исходом операции) с помощью8таких математико-статистических методов как корреляционный анализ,факторный анализ и кластерный анализ.6.

Сформировать на основе результатов математико-статистическойобработки нового массива историй болезни (с учетом пациентов с летальнымисходом) вторую матрицу и, обработав её с помощью регрессионного анализа,построить формулу индивидуального прогноза плановых операций.7. Выявить “точку риска”- прогнозируемый показатель высокоголетального исхода.8.Описать особенности принятия решения о возможности выполненияплановых операций.Научная новизна исследованияИспользованиемеждисциплинарногоподходакисследуемомуфакторов,определяющихматериалу обусловило новизну данного исследования.Впервыевыявлены16операционныхиндивидуальный прогноз плановых хирургических вмешательств на грудной ибрюшной полостях у больных общехирургического и онкологическогопрофиля.Впервыесозданаформула для индивидуального прогнозированияисхода плановых операций на грудной и брюшной полостях у пациентов сдоброкачественными и злокачественными заболеваниями, что позволяетрассчитывать на достижение так называемого “золотого стандарта” хирургии– нулевой летальности.Впервыенаоснованииматематическогомоделирования,экстраполирования и статистики определены пять видов периоперационногопрогноза у пациентов общехирургического и онкологического профиля(благоприятный прогноз; относительно благоприятный прогноз; условноблагоприятный прогноз; прогноз, вызывающий сомнение в благоприятномисходе операции; неблагоприятный прогноз).Продемонстрирована глубокая связь объективных (математических) исубъективныхэлементовпринятиярешения9вплановойхирургии,заключающаяся в том, что окончательное решение о выполнении плановойоперациипринимаетврачкакиндивидуальныйсубъектсосвоимииндивидуальными качествами - показано, что опытные врачи (стаж 41-46 иболеелет)готовыоперироватьонкологическихбольныхдажепринеблагоприятном прогнозе.На основе проведенных философами исследований феномена риска вдеятельности человека было показано, что риск существует лишь в плановойхирургии и что понятие риска не может применяться в экстренной ситуации.Теоретическая значимость работыКомплексный междисциплинарный подход при решениипроблемыстратификации операционного риска и прогнозирования операционныхвмешательств позволил использовать в медицинеопределениевозможностьпринципиально иноепонятия “риск”.

С помощью такого подхода представиласьпостроенияпрямыхпараллелей между теоретическими(философскими) трактовками определений “ситуации риска” (возможностьвыбора в принятии решения)и“крайней необходимости” (отсутствиетакового) и практической наукой (хирургией), что позволилосуществованиифеноменарискалишьприменительноговорить окплановымвмешательствам – о возможности оценки его в плановой хирургии.Междисциплинарный подход способствовал применению в хирургиифилософскогоопределениярискакак “деятельности, связанной спреодолением неопределённости в ситуации неизбежного выбора, втомслучае, когда имеется возможность количественно и качественно оценитьвероятность достижения предполагаемого результата,также неудачи иотклонения от цели” (Альгин А.П.,1989).

Подчеркивается, что рискдеятельность по преодолениюкакнеопределенности в ситуации неизбежноговыбора (оперировать – не оперировать) существует лишь в плановой хирургии.Именно использование междисциплинарного подхода позволяет говорить ориске лишь применительнок плановой хирургии, для которой характерна10ситуация неопределенности (нехарактерная для хирургии экстренной).экстреннойхирургии, когдапоказаниям”более подходящей с философской точки зренияДлявыполняются операции “по жизненнымявляетсяситуация крайней необходимости. В ситуации, когда хирург, не имея выбора,выполняет вмешательство “не смотря ни на что”, говорить об операционномриске не приходится.Практическая значимость работыУстановлено, что при планировании плановых вмешательств на груднойи брюшной полостях у больныхобщехирургического и онкологическогопрофиля необходимо учитывать определяющее влияние на исходы лечения 16прогностических операционных факторов.Проводимая в период подготовки пациентов к плановым хирургическимвмешательствам адекватная и полноценная терапия”коррегируемых”прогностических факторов (табакокурение, лекарственная аллергия, ожирениеIII ст., дыхательная недостаточность III ст., ишемическая болезнь сердца:стенокардия III функционального класса, фракция сердечного выброса менее49 %, гипертоническая болезнь II ст.) позволяет снизить летальность и частотупослеоперационных осложнений.Продемонстрировано, что при принятии решенияо вмешательствеследует учитывать негативное влияние на исходы плановых вмешательств такназываемых“некоррегируемых факторов”:злокачественное заболевание вкачестве основного, длительность злокачественного (основного) заболеванияболее 1 года, хроническая почечная недостаточность, хроническая печеночнаянедостаточность, травматичность вмешательства.Доказано, что в случае достижения у пациентов при прогнозированиивмешательства “точки риска” следует ожидать у них резкое (более, чем в 3,5раза) увеличениефактическойлетальности по сравнению с больными, укоторых исходный показатель прогнозируемого фатального исходадостигал 33%.11неРазработанная классификация операционных исходов (благоприятный,относительно благоприятный, условно благоприятный, прогноз, вызывающийсомнение в благоприятном исходепрогнозы)вмешательства и неблагоприятныйспособствует принятию адекватного решенияо возможностивыполнения планового хирургического вмешательства в конкретной ситуации.Продемонстрировано, что опыт имеет большое (если не определяющее)значение в принятии решения о возможности выполнения плановых операцийу больных с отягощенным анамнезом – лишь опытный клиницист обладаетумением собирать стратегическую информацию, критически оценивать исходывмешательств.Продемонстрирована возможность избежатьфатального исходаплановой операции при даже неблагоприятном прогнозе, при невозможности учитывать такой вариант.Основные положения диссертации, выносимые на защиту:1.Исходы плановых хирургических вмешательств на грудной ибрюшной полостях у общехирургических и онкологических больныхмогутбыть определены на основании числовой характеристики явления - формулыиндивидуального количественного прогноза1:y= + 0,355 – 0,085 X1 – 0,084 X2 – 0,151 X3 – 0,089 X4 – 0,126 X5 – 0,262X6 – 0,02 X7 + 0,122 X8 – 0,069 X9 – 0,056 X10 + 0,103 X11 – 0,089 X12 – 0,211 X13+ 0,320 X14 + 0,103 X15 + 0,05 X162.

У пациентов с прогнозируемымпоказателем летального исхода,равным 33,1% (“точка риска”) и выше, следует ожидать неблагоприятноеПримечание: y – прогнозируемый летальный исход плановой операции; X1 – мужской пол;X2 – вторая, Rh-положительная группа крови; X3 – табакокурение; X4 – лекарственнаяаллергия; X5 – более одного чревосечения в анамнезе; X6 – торакотомия в анамнезе; X7 –злокачественное заболевание в качестве основного; X8 – длительность злокачественногозаболевания более 1 года; X9 – ожирение IIIст; X10 – дыхательная недостаточность III ст.

нафоне ХОБЛ; X11 – стенокардия III ФК; X12 – фракция сердечного выброса менее 49%; X13 –гипертоническая болезнь IIст.;X14 – хр. почечная недостаточность; X15 – хр. печеночнаянедостаточность; X16 – травматичность вмешательства + 0,355 – свободный член уравнениярегрессии.112течение плановых операций–резкое(более, чем 3.5 раза) увеличениефактической летальности.Принятие решения3.хирургическоговмешательстваовозможностиможетбытьвыполненияреализованоплановогосучетомсформулированной классификации операционного прогноза2:I.

благоприятный прогноз (ПЛ = 0÷5%, СРЛ = 0, МРЛ = 0);II. относительно благоприятный прогноз (ПЛ=5,1÷20,0%, СРЛ = 4,5%,МРЛ=7,1%);III. условно благоприятный прогноз (ПЛ = 20,1÷ 32,9%, СРЛ = 15,5%,МРЛ = 18,1%);IV.прогноз,вызывающийсомнениевблагоприятномисходе(ПЛ = 33,0 ÷50,0%, СРЛ = 52,6%, МРЛ =64%);V. неблагоприятный прогноз (ПЛ 50,1÷ 88,1%, СРЛ = 81%, МРЛ=100%).4. Принятие решенияо возможностивыполненияплановыххирургических вмешательств осуществляются на основании: а) собственногоопыта(субьективно);б)сиспользованиемстатистическихданных(обьективно); в) одновременно как на основании собственного опыта, так и спомощью математического аппарата – при этом определяющими факторамипринятияоптимальных, наиболее соответствующих, “технологически”грамотных, с высоким качеством решенийкачества, опыт,являютсяиндивидуальныезнание предмета и уровень профессиональной подготовкиврача.Апробация результатов исследованияТема диссертации утверждена на заседании Ученого совета лечебногофакультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.

И.М. Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет), Протокол № 06 от 20.06.2017 г., номергосударственной регистрации № 01.2.006.06352.2Примечание: ПЛ – прогнозируемая летальность, СРЛ – средняя реальная летальность, МРЛ – максимальнаяреальная летальность.13Проведение диссертационного исследования одобрено ЛокальнымКомитетом по этике ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава(Сеченовский Университет) – Протокол № 06-17 от 12.07.17 г.Апробациядиссертациипроводиласьназаседаниикафедрыфакультетской хирургии № 1 лечебного факультета ФГАОУ ВО ПервыйМГМУ им.И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) –Протокол № 3 от 23 марта 2018 года.Основныеположениядиссертациидоложеныиобсужденына:Областной научно-практической конференции “Онкологические принципы вхирургии” (Одесса, 17-18 мая 1991 г.); 3rdWorld Conference SEE – SurgicalEfficiency and Economy, Germany (Kiel,13th – 15th Sept, 1995); 2nd World CongressInternational Hepato Pancreato Biliary Association (I.H.P.B.A.), Italy (Bologna1996); Конференции “Актуальные вопросы в геронтологии” (конференции,посвященной памяти члена-корреспондента РАМН А.А.