Диссертация (Комплексное фармакоэкономическое исследование лечения спастического синдрома в неврологии), страница 3

Динамика роста числапациентов с ДЦП и спастическими формами ДЦП представлена на рисунке 4.Рис.4 – Динамика общей заболеваемости ДЦП с 2012 по 2016 год среди детейот 0 до 14 летПо результатам проведенного анализа доступных эпидемиологическихданных и результатов клинических исследований, свидетельствующих осемидесятипроцентной частоте спастического синдрома у пациентов с ДЦП,предполагаемое число пациентов со спастическими формами ДЦП составляет 65846 человек. В период с 2012 по 2016 гг.

число пациентов с ДЦП выросло на15,1%.Для определения актуальности ФЭК исследований терапии СС вневрологии и отбора приоритетного направления клинико-экономическогоанализа был проведен информационный поиск среди русскоязычных публикацийпо теме настоящей диссертационной работы по базе данных «eLIBRARY.RU»,являющейся крупнейшей электронной библиотекой научной периодики нарусском языке в мире.

Отдельно был проведен поиск диссертаций и17авторефератов, релевантных теме настоящей диссертационной работы, в каталогеРоссийской государственной библиотеки [46].Поисковой запрос включалследующие ключевые слова: «фармакоэкон*», «клинико-экон*», «рассеянныйсклероз»,«инсульт»,«остроенарушениекоронарногокровообращения»,«спастический синдром», «инфаркт мозга», «ишемия мозга», «постинсультнаяспастичность» и «детский церебральный паралич». Результаты проведенногоанализа приведены в таблице 1 и приложении В.В ходе информационного поиска было обнаружено 26 исследований,касающихся темы данной диссертационной работы, из которых 15 (включаячетыре диссертационные работы) затрагивали вопросы ФЭК терапии ОНМК, 10работ (включая две диссертационные работы) были посвящены результатам ФЭКанализа схем лечения РС и 2 работы (включая одну диссертационную работу)описывали фармакоэкономические аспекты терапии пациентов с ДЦП.В исследованиях, посвященных фармакоэкономике РС, метод «затратыэффективность» использовали в 5 работах (56%), «влияния на бюджет» - в 2исследованиях (22%), а расчет «стоимости болезни» проводили в 4 трудах (44%).Исследователи рассчитывали широкий спектр прямых медицинских затрат,включая затраты на фармакотерапию препаратами, изменяющими течениерассеянного склероза (ПИТРС), оказание медицинской помощи при РС в периодыобострений и ремиссий, лечение обострений РС.

В исследовании ТатариновойМ.Ю. и соавторов [56] были рассчитаны прямые немедицинские затраты, такиекак затраты на закупку костылей, памперсов и перевозку пациентов, и непрямыезатраты на пациентов с РС: выплаты по больничному листу, потери ВВП и пенсиипо инвалидности.В качестве критериев эффективности наиболее часто использовали частотуобостренийвпроцентах[11,16,24,51,67,77],эффективности не проводился [26,56,57].автрехработаханализТаблица 1Обзор фармакоэкономических исследований терапии спастического синдрома в неврологии19Окончание таблицы 1Информационный поиск выявил только две научные работы, освещающиефармакоэкономические аспекты терапии ДЦП.

В диссертационной работеСоляниной В.А. (2005) [54] проводилась ФЭК оценка лекарственной терапиидетей с ДЦП в условиях стационара. Автор использовала ФЭК метод анализа«стоимости болезни» в условиях ЛПУ. Расчет затрат включал определениестоимости фактической лекарственной терапии и стоимости одного койко-дня сучетом категорий стоимости лекарственной терапии.В исследовании Колбина А.С. и соавторов (2014) [66] авторы оценивалиФЭК эффективность ЛП ботулинического токсина типа А с помощью анализапрямых затрат на терапию спастичности у пациентов с ДЦП и анализа «затратыэффективность».

Исследователями была построена модель Маркова, позволившаядать ФЭК оценку применения данной группы ЛС на временной горизонт в пятьлет. В качестве критерия эффективности был использован сводный показательэффективности, полученный из различных исследований (данные по шкалеБольших моторных функций GMFM-66, 88 и данные по шкале Эшфорта).Следует отметить, что данные научные работы описывают лишь частьвопросов, касающихся оценки экономической эффективности терапии СС упациентов с ДЦП.

На момент написания данной диссертационной работы МЗ РФприняло новые стандарты оказания медицинской помощи пациентам с ДЦП,представляется актуальным проведение расчетов прямых медицинских затрат сиспользованием этих данных. Нельзя не упомянуть о важности оценкидостоверностиклиническихисследований,используемыхвфармакоэкономическом анализе эффективности и в ходе непрямого сравнения. Входе расчета прямых затрат предпочтительно, чтобы расчеты дозировокисследуемых ЛП соответствовали инструкциям по применению данных ЛС.Обращает на себя внимание, что при проведении анализа затрат былаиспользована дозировка ЛП ботулинического токсина типа А (Диспорт®) 1000ЕД,отличающаясяотдозировок,описанныхвтаблицеисследований,используемых в анализе эффективности и ни в одном из исследований, взятых заоснову оценкиэффективностиданногоЛП, не описаноиспользование21максимальноразрешенныхдозсогласноинструкциипомедицинскомуприменению ЛП в количестве 1000 ЕД на цикл лечения.

Таким образом, выбордозировки в количестве 1000 ЕД существенно повлиял на финальный результатфармакоэкономического анализа «затраты-эффективность» и анализ «влияния набюджет». Предположительно корректный выбор дозировок сравниваемых ЛП,проведение расчетов по актуальным стандартам МЗ РФ на федеральном ирегиональном уровнях с учетом непрямых затрат позволит дать более точнуюФЭК оценку терапии спастических форм ДЦП в условиях здравоохраненияРоссийской Федерации.Проведенный анализ эпидемиологических данных и фармакоэкономическихисследований по терапии спастического синдрома в неврологии позволилобосновать актуальность цели и задач настоящей диссертационной работы. Входеинформационногопоискабылинайденысведения,доказывающиеэпидемиологическую и экономическую значимость терапии спастичности упациентов с ДЦП для системы здравоохранения.

Ввиду значительно меньшегочисла публикаций по ФЭК ДЦП по сравнению с исследованиями по ФЭК терапиидругих неврологических заболеваний, ассоциированных с СС, дальнейшимнаправлением диссертационного исследования была выбрана ФЭК оценка ианализ основных элементов организации лекарственного обеспечения пациентов сДЦП.1.2. Анализ современных методов фармакотерапии спастического синдрома упациентов с ДЦПДетский церебральный паралич – заболевание центральной нервнойсистемы (ЦНС), характеризующееся патологической двигательной активностью ианомальными постуральными нарушениями. Заболевание развивается припоражении ЦНС в перинатальном периоде или вследствие аномалии развитияголовного мозга [2].22ДЦП проявляется развитием спастичности мышц, нарушением координациидвижений, задержкой психоречевого и моторного развития, ортопедическиминарушениями, требующим медикаментозного лечения, хирургической коррекциии ортезирования [121,126,130].

ДЦП занимает первое место в структуре детскойневрологической инвалидности [4].Для оценки уровня спастичности используют ряд специальных шкал,наиболее часто используется модифицированная шкала Эшфорта (МШЭ)(таблица 2) [92,93], которая позволяет подробно описать изменения мышечноготонуса, а точнее, сопротивление пассивному растяжению мышцы в каждом изтестируемыхсегментовконечности.Преимуществамииспользованияописываемой шкалы являются надежность, простота обработки результатов,корреляция со шкалами инвалидизации.Таблица 2Модифицированная шкала ЭшфортаПри повышении мышечного тонуса в нижних конечностях могутформироваться патологические установки и деформации [123].

Наиболее частойпатологической установкой в нижних конечностях является эквинусная установка(эквинусная деформация) стоп. Эквинусная установка – это избыточное23подошвенное сгибание стопы, которое обусловлено повышением тонусасгибателей, что может приводить к формированию контрактуры [20].Согласно опубликованному в 2010 году Европейскому консенсусу полечению ДЦП с использованием ботулинотерапии [129], выделяют следующиегруппы лечебных воздействий при спастических формах ДЦП (таблица 3).Таблица 3Классификация и основные характеристики лечебных воздействий,применяемых при ДЦП24Преодоление спастичности и снижение мышечного тонуса является однойиз центральных задач большинства реабилитационных методик при ДЦП.

Выборлечебного подхода зависит от тяжести состояния и возраста ребенка. Методыфункциональной терапии и консервативное ортопедическое лечение используют ссамого раннего возраста. Частью стандартной терапии спастичности являетсяприеммиорелаксантовцентральногодействия(баклофен,толперизон,тизанидин), преимущественно для кратковременного устранения симптомов упациентов с высокой степенью ограничения функциональной активности [89].Лечение антиспастическими средствами начинают с минимальной дозы, затем еемедленно повышают для достижения эффекта.

Этот метод лечения требуетпроведения регулярного контроля для оценки эффективности, корректировки дози определения тяжести побочных эффектов [43].В ситуации, когда спастичность носит локальный характер и системныйэффект пероральных миорелаксантов нежелателен, предпочтительны локальныеметодывоздействия,однимизкоторыхявляетсялокальноевведениеботулотоксина. Ботулинотерапия дополняет лечение ДЦП, когда проявленияспастичности становятся значимыми и негативно влияют на функциональнуюактивность и двигательное развитие ребенка. Для поддержания эффектаботулинотерапии обычно проводят повторные инъекции, но не ранее чем через 3месяца [95,112].Расчёт дозы БТ-А основан на определении:1) общей дозы на введение;2) общей дозы в расчёте на килограмм массы тела;3) количества единиц ЛП на мышцу;4) количества единиц ЛП на точку введения;5) количества единиц ЛП на килограмм массы тела на мышцу [18,41].При лечении БТ-А максимальная возможность модификации заболеванияотмечается на этапе формирования и закрепления патологического двигательногостереотипа, т.

е. в возрасте 2–5 лет [93,100,104]. Для пациентов в дошкольном имладшемшкольномвозрастевозможноотсрочитьилидажеизбежать25хирургического вмешательства на фоне лечения ЛП БТ-А [43]. В долгосрочнойперспективе операции у детей старшего возраста с ДЦП имеют меньший рискрецидивов по сравнению с операциями, проведёнными в младшем детскомвозрасте [8]. В связи с этим особую важность представляет влияние терапииботулиническим токсином на вероятность снижения частоты проведенияортопедических операций или на возможность переноса на более поздний периодза счет снижения спастичности и предупреждения контрактур [97].Важно отметить, что торговые наименования БТ-А Диспорт® и Ботокс® неявляются биоэквивалентными, имеются различия в методиках определенияединиц активности (ЕД) и в молекулярной массе токсина [12,107,120].1.3. Обзор зарубежных фармакоэкономических исследований терапииспастического синдрома у пациентов с ДЦПС целью обзора зарубежных публикаций по фармакоэкономике ДЦП былпроведен информационный поиск с использованием медицинских предметныхрубрик (дескрипторов) MESH в базе данных медицинских и биологическихпубликаций Национальной библиотеки медицины США (PubMed), котораясодержит 27 миллионов библиографических ссылок с авторскими резюме на 57языкахивспециализированнойбазеданныхфармакоэкономическихисследований Cost-Effectiveness Analysis Registry, которая включает результаты 5655 исследований с использованием анализов «затраты-эффективность» и«затраты-полезность» для широкого спектра медицинских технологий.Поисковая стратегия была сформулирована таким образом, чтобы вотобранной публикации встречались следующие ключевые слова: «cerebral palsy»,«spasticity», «pharmacoeconomic», «cost-effectiveness», «cost-utility», «economic»,«budget impact», «cost-minimization».