Диссертация (Сравнительная характеристика методов респираторной поддержки в хирургии трахеи), страница 3

Наибольшую длинуимеют трубки "Tetovo" (Финляндия) и отечественные термопластические трубки,сделанные по лицензии фирмы "Portex" [19].Применение толстых двухпросветных трубок с изгибами и шпорами припатологических процессах в трахее опасно и поэтому противопоказано.Как правило, интубационную трубку устанавливают под голосовымисвязками над опухолью или синтезом и начинают операцию. После пересечениятрахеи ниже уровня поражения в дистальный отрезок дыхательных путей вводятармированную интубационную трубку, которую соединяют с дыхательнымаппаратом посредством системы "шунт-дыхания".Недостатками методики «шунт-дыхание» являются:- прерывание работы хирургов, так как интрараневое нахождениеинтубационной трубки в периоды гипервентиляции препятствует манипуляциям воперационной ране;- необходимость осуществления периодов апноэ подвергает пациента рискувозникновения гипоксемии и гиперкапнии.181.3 Высокочастотная струйная ИВЛ в хирургии трахеи и главных бронховВысокочастотную струйную вентиляцию легких (ВЧ ИВЛ) выполняютчерез узкий катетер, который вводят в просвет дыхательных путей [6].Дляосуществленияданнойметодикинеобходимоспециальноеоборудование в виде струйного вентилятора [40].На современном рынке дыхательных аппаратов представлено небольшоеколичество струйных респираторов [12]:1.

ВЧ струйные респираторы швейцарской фирмы «Acutronic» - аппараты«Mistral», и «Monsoon-II»;2. Респираторы австрийской фирмы «Carl Reiner»3. Респиратор «Paravent PAT» словацкой фирмы «Chirana»4. ВЧ-респираторы американских фирм «Percussionaire Corporation» и«Brunell»5. ВЧ струйные респираторы «ZisLINE» российской фирмы «ТритонЭлектроникс»В литературе ВЧ ИВЛ называют наиболее современным и безопаснымспособом респираторного обеспечения в трахеобронхиальной хирургии [32,1].Катетер обеспечивает хороший доступ для хирурга к зоне хирургическихманипуляций и одновременно постоянный газообмен [16].В настоящее время при резекциях трахеи широко используется метод ВЧИВЛ (впервые применен при операции по поводу стеноза трахеи Eriksson в 1975году). Метод достаточно подробно описан в отечественной и зарубежнойлитературе [10].19Варианты установки катетера для ВЧ ИВЛ при циркулярной резекциитрахеи показаны на рисунке 4.Рис. 4 Способы введения инсуффляционного катетера для ВЧ ИВЛ на этапахрезекции и реконструкции трахеиК клинически значимым особенностям ВЧ ИВЛ относят [12]:- большую оксигенирующую способность по сравнению с традиционнойИВЛ;- низкое значение максимального давления в легких с развитием ауто-ПДКВпри частоте вентиляции более 60 в минуту;- отсутствие герметичности системы больной-респиратор, что позволяетиспользовать метод как в режиме искусственной, так и вспомогательнойвентиляции в связи с отсутствием феномена «борьбы с респиратором»;- возможность проведения ИВЛ без интубации трахеи;- защита верхних дыхательных путей от аспирации;- облегчение эвакуации содержимого трахеобронхиального дерева;- уменьшение шунтирования газа при бронхоплевральных шунтах;20- возможность обеспечения непрерывной респираторной поддержки припроведении непрямого массажа сердца.Применение ВЧ ИВЛ позволяет обеспечивать в течение неограниченного временипостоянный эффективный газообмен в условиях негерметичного дыхательногоконтура при операциях на трахее и главных бронхах и с этой точки зрения неимеет альтернативы.Использование ВЧ ИВЛ позволило выполнять операцию резекции иреконструкции дыхательных путей, не прерывая вентиляцию [13].Поданнымисследований,проведенныхподруководствомпроф.Выжигиной М.А.

с соавт. [3] при использовании ВЧ ИВЛ обоих легких былоустановлено, что парциальное давление кислорода в альвеолярном газе (РаО2)было достоверно выше (632,4±6,3 мм.рт.ст.), чем при традиционной ИВЛ (560±11мм. рт. ст.) с одинаковым FiO2 (1,0). Артериальная оксигенация при ВЧ ИВЛ былатакже достоверно выше, элиминация СО2 не нарушалась (РаСО2 = 30,7±2,4 мм. рт.ст.). Высокую оксигенирующую способность ВЧ ИВЛ можно объяснитьсостояниемвентиляционно-перфузионныхотношений(1,18±0,4)спревалированием вентиляции над перфузией, в то время как при традиционнойИВЛ на основном этапе операции, перфузия достоверно преобладала надвентиляцией (0,51±0,07). Внутрилегочный шунт и все параметры сосудистогосопротивления и давления в малом круге были ниже, чем при традиционной ИВЛна35-50%.ПоказателивнутрисердечнойгемодинамикиприВЧИВЛсвидетельствовали о снижении нагрузки на правые отделы сердца.

Улучшалисьпоказатели работы левого желудочка СИ и ИУРЛЖ. Показатели системнойгемодинамики оставались стабильными. Объем интерстициальной жидкости былв 2 раза, а внутриклеточной - в 6,6 раза ниже, чем при традиционной двулегочнойИВЛ. В отличие от последней, при ВЧ ИВЛ легкие не выделяли, а поглощалилактат, и дефицит оснований в оттекающей от легких крови уменьшался, чтосвидетельствовало о более благоприятных условиях для метаболизма легочнойткани.21Во время операций на бронхах при ВЧ вентиляции одного (зависимого)легкого с FiO2=1,0 и коллапсе независимого оксигенация поддерживаласьадекватно (РаО2=247,8±13,5 мм.рт.

ст.), но РаСО2 увеличивалось до 50-70 мм. рт.ст., внутрилегочный шунт увеличивался до 44±3,6% от МОС. Повышалисьпрекапиллярноеипосткапиллярноелегочноесосудистоесопротивление(Ra=1,84±0,1 мм. рт. ст./л/мин, Rv=1,23±0,2 мм. рт. ст./л/мин). Давление влегочной артерии и в правом предсердии не повышались в отличие оттрадиционной ИОВ.

Накопление внесосудистой жидкости (ОВЖЛ общ=3,98±0,97мл/кг) происходило, в основном, за счет внеклеточной фракции и было менеевыраженным, чем при традиционной ИОВ.Таким образом, на сегодняшний день струйная ВЧ ИВЛ предоставляетуникальные возможности длительного поддержания газообмена в условияхнегерметичногодыхательногоконтураиявляетсяметодомвыборавтрахеобронхиальной хирургии.Однако данная методика имеет ряд своих ограничений.В 2008 году в Великобритании было опубликовано национальноеисследование осложнений, связанных с применением методик вентиляции сприменением высокого давления в плановой хирургии дыхательных путей [30].По данным опроса 229 медицинских центров были выявлены следующиеосложнения: пневмоторакс, подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, трудностипри осуществлении вентиляции, гипоксия и гиперкапния.У пациентов с нарушениями бронхиальной проходимости применение ВЧИВЛ приводит к резкому возрастанию градиента PEEP, что может стать причинойвозникновения баротравмы.

Поэтому ВЧ ИВЛ не может быть использована вовсех случаях, когда не может быт осуществлен спонтанный выдох [10].К другим осложнениям, также описанным в литературе, относятся: разрывжелудка при ошибочном введении катетера в желудок [43] и пневмоперикард[64].22Как следует из вышесказанного, основные осложнения ВЧ ИВЛ связаны ссозданием высокого давления в дыхательных путях, что имеет особое значениедля реконструктивной хирургии трахеи и бронхов, главным образом приоперациях по поводу протяженных и мультифокальных стенозов трахеи ибронхов, а также при наличии трахеопищеводных свищей.

Также приоднолегочной ВЧ ИВЛ отмечается гиперкапния и респираторный ацидоз.ВЧ ИВЛ не эффективна, если длина дистального отрезка дыхательныхпутей, в который вводится вентиляционный катетер, меньше 2,5-3 см. [13]. Важнапрофилактика обтурации просвета дыхательных путей в процессе хирургическихманипуляций.При увеличении частоты вентиляции происходит повышение PaCO2, однакоэтот эффект можно нивелировать повышением рабочегоизменением отношения времени вдоха и выдоха.полнойнеподвижностиоперационногополя,давления илиВЧ ИВЛ не обеспечиваетаприсутствиекатетеравоперационной ране мешает необходимому хирургическому комфорту.Другие авторы отмечают осложнения, связанные с феноменом Вентури,качеством кондиционирования дыхательного газа и травмой дыхательныхорганов, вызванной газовой струей [12].1.4 Методы экстракорпорального газообменаВ настоящее время существует ряд устройств, предназначенных дляэкстракорпорального газообмена.

Искусственное кровообращение (ИК) являетсянаиболее известной экстракорпоральной методикой, обеспечивающей поддержкуфункций дыхания и кровообращения. Данная методика включает подсоединениекровотока пациента к наружному насосу и искусственным легким. Однако ввиду23наличия риска возникновения тяжелых осложнений, данная методика не получилараспространения в трахеобронхиальной хирургии [19].По данным доклада Министерства здравоохранения Канады [38] наиболеечастым осложнением, о котором докладывают исследователи, была ишемияконечности, которая отмечалась у 7,8% пациентов и приводила к ампутацииповрежденной конечности в 0,9% случаев. Преобладающими осложнениями былиотсроченная ишемия конечности, сдавление и тромбоз канюли. Методика ИКпротивопоказана пациентам, у которых не может быть использован гепарин из-зариска потенциальных геморрагических осложнений.Сегодняпринятоклассифицироватьэкстракорпоральныеметодикигазообмена по способу сосудистого доступа, вкладу работы насоса в обеспечениисердечного выброса и использованию режима вентиляции.

По данным обзораPhilip E.F. Roman с соавторами [70], опубликованного в 2013 г., популярность вреконструктивной хирургии дыхательных путей приобретают вено-венозныеустройства для экстракорпорального газообмена, которые только дополняютоксигенирующую и вентиляционную функции легких пациента. Вено-венозныеустройства для экстракорпорального газообмена успешно использовалось принекоторых случаях критической обструкции дыхательных путей, как по внешним,так и внутренним причинам. Как описывают исследователи, устройства дляэкстракорпорального газообмена в хирургии дыхательных путей устанавливаютсячерез бедренные сосуды под местной анестезией перед индукцией в общуюанестезию.

Описаны случаи применения таких устройств при сочетаннойрезекции зоба, препятствующего фиброоптической интубации из-за внешнегосдавления.Вено-венозныйэкстракорпоральныйгазообменбылуспешноприменен для предотвращения расхождения концов трахеи или швов в некоторыхситуациях [73]. Использование вено-венозного экстракорпорального газообменапредпочтительнее стандартного искусственного кровообращения благодаряменьшей коагуляции (активированное время свертывания 160-180 с против более,чем 380 с.) меньшего размера общего контура и меньшей активации24воспалительного каскада. Стандартным доступом для данной методики являетсябедренная вена для забора крови и внутренняя яремная или контралатеральнаябедренная вена для возврата крови [46].Однако данная методика имеет некоторые недостатки, среди нихповреждение сосудов, воздушная и тромбоэмболия, массивные кровотечения изза антикоагуляции и гемолиз из-за насоса центрифуги [70].Новыебезнасосныеэкстракорпоральныемембраныпозволяютосуществлять практически полное удаление углекислого газа и поддерживатьдостаточный объем оксигенации, избегая риски, связанные с насосом (Novalung,Hechingen, Германия).