Диссертация (Сравнительная характеристика методов респираторной поддержки в хирургии трахеи)

Министерство здравоохранения Российской ФедерацииФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшегообразованияПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ имени И.М. СЕЧЕНОВАна правах рукописиАлексеев Александр ВладиславовичСРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ РЕСПИРАТОРНОЙПОДДЕРЖКИ В ХИРУРГИИ ТРАХЕИ14.01.20 – анестезиология и реаниматологияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:Доктор медицинских наук,профессор М.А.

Выжигина;Научный консультант:Доктор медицинских наук,профессор В.Д. ПаршинМосква – 20161ОглавлениеВведение ........................................................................................................................... 4Глава 1. Обзор литературы ........................................................................................... 121.1 Введение ............................................................................................................ 121.2 Объемная вентиляция с помощью системы «шунт-дыхание» .................... 131.3 Высокочастотная струйная ИВЛ в хирургии трахеи и главных бронхов ... 171.4 Методы экстракорпорального газообмена ..................................................... 211.5 Потоковая апноэтическая оксигенация ..........................................................

241.6 Патофизиологические особенности гиперкапнии ......................................... 331.6.1 Влияние на центральную нервную систему ............................................... 341.6.2 Влияние на сердечно-сосудистую систему ................................................. 351.6.3 Влияние на дыхательную систему ............................................................... 351.6.4 Влияние на выделительную систему ........................................................... 361.7 Заключение ........................................................................................................

36Глава 2. Материалы и методы исследования ............................................................. 372.1 Применение потоковой апноэтической оксигенации в реконструктивнойхирургии трахеи главных бронхов ........................................................................ 372.1.1 Критерии включения пациентов................................................................... 372.1.2 Критерии не включения ................................................................................ 372.1.3 Общая характеристика пациентов ................................................................

382.1.4 Описание методики анестезии ...................................................................... 382.1.5 Методикаиндукции и интубации при операции по поводутрахеопищеводного свища в сочетании с рубцовым стенозом трахеи ............. 412.1.6 Методика потоковой апноэтической оксигенации ..................................... 492.1.7 Мониторинг .................................................................................................... 5122.2 Изучение параметров мозгового кровотока ................................................... 532.3 Изучение особенностей воздействия гиперкапнии на параметрыцентральной и легочной гемодинамики, транскапиллярного массообмена исистемного кислородного статуса .........................................................................

532.3.1 Критерии включения пациентов................................................................... 542.3.2 Критерии не включения ................................................................................ 542.3.3 Критерии исключения ................................................................................... 552.3.4 Общая характеристика пациентов ................................................................ 552.3.5 Описание методики измерения показателей легочной и центральнойгемодинамики .......................................................................................................... 562.4 Изучение методик респираторной поддержки в хирургии трахеи с позицийбезопасности пациента, хирургического комфорта и интраоперационноговзаимодействия хирурга и анестезиолога.............................................................

59Глава 3. Результаты исследования ............................................................................ 623.1 Применение потоковой апноэтической оксигенации в реконструктивнойхирургии трахеи главных бронхов ........................................................................ 623.1.1 Газовый состав и КОС артериальной крови................................................

623.1.2 Роль периодической санации дыхательных путей при примененииметодики ПАО ......................................................................................................... 653.1.3 Прогнозирование изменения показателей КОС в условиях ПАО методоммногофакторного планирования эксперимента ................................................... 663.1.4 Параметры гемодинамики по данным инвазивного мониторинга ........... 763.1.5 Особенности применения ПАО на основном этапе операции по поводутрахеопищеводного свища в сочетании с двухуровневым рубцовым стенозомтрахеи ....................................................................................................................... 773.1.6 Параметры мозгового кровотока по данным транскраниальнойдопплерографии кровотока в левой средней мозговой артерии при примененииПАО ..........................................................................................................................

7933.2 Особенности сочетанного воздействия гиперкапнии и коллапса легкого напараметры центральной и легочной гемодинамики, транскапиллярногомассообмена и системного кислородного статуса .............................................. 813.2.1 Параметры КОС, метаболизма и газового состава артериальной ицентральной венозной крови ................................................................................. 813.2.2 Параметры центральной гемодинамики и легочной гемодинамики ........ 823.2.3 Показатели транскапиллярного массообмена и системного кислородногостатуса ......................................................................................................................

853.3 Сравнение методик респираторной поддержки в хирургии трахеи спозицийбезопасностипациента,хирургическогокомфортаиинтраоперационного взаимодействия хирурга и анестезиолога........................ 883.3.1 Вентиляция с помощью системы «шунт-дыхание» .................................. 903.3.2 Режим ВЧ ИВЛ ...............................................................................................

923.3.3 Режим ПАО ..................................................................................................... 93Заключение .................................................................................................................. 97Выводы ....................................................................................................................... 101Практические рекомендации ................................................................................... 102Список сокращений .................................................................................................. 104Список литературы ................................................................................................... 1094ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияАнестезиологическое обеспечение, в том числе респираторная поддержка, вхирургии трахеи в настоящее время остается актуальной проблемой [1, 83, 29].Стенозы трахеи различной этиологии, ятрогенные разрывы и травматическиеповреждения трахеи являются распространенной хирургической патологией [7].

ВРоссии оперативные вмешательства на трахее составляют значительную долювсех операций в торакальной хирургии [18,16]. Технологические достижения втрахеобронхиальной хирургии сделали возможными новые подходы в лечениипациентов с протяженными и мультифокальными поражениями трахеи и бронхов.Значительный рывок, сделанный в развитии трансплантации дыхательных путей,позволил помогать пациентам, которые раньше считались не операбельными [62][17,74].

Эти пациенты создают значительные проблемы для анестезиолога вотношениипроведенияанестезиологическогопособияиреспираторногообеспечения в частности [86]. В настоящее время применяются различныеметодики респираторной поддержки в условиях длительного широкого вскрытияпросвета дыхательных путей – объемная вентиляция с помощью системы «шунтдыхание» [19], струйная высокочастотная искусственная вентиляция легких (ВЧИВЛ) [13,49], потоковая апноэтическая оксигенация (апнойная оксигенация,ПАО) [61], экстракорпоральные методы газообмена (как насос-управляемые, таки безнасосные) [77].Однако выбор предпочтительного метода респираторной поддержкиостается нерешенной задачей в связи с отсутствием общепринятой концепцииприоритетного использованиятого или иного вида обеспечения газообмена вовремя операций на трахее и бронхах [6,85].

Адекватный газообмен и5хирургический комфорт должны соответствовать друг другу, что делаетнеобходимым создание новых подходов к выбору методов респираторнойподдержки. Требуется тесное взаимодействие анестезиолога с хирургами напротяжении всего периоперационного периода, в особенности при выполнении ипримененииинтраоперационныхспециальныххирургическихприемовиманипуляций у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [79].Такиепациентынуждаютсявразработкеиндивидуальнойтактикиреспираторного обеспечения.Ввиду наличия своих ограничений и осложнений у каждой из названныхвыше методик респираторной поддержки, необходимо оценивать риски ихприменения, исходя из выявленной при предоперационном обследованиисопутствующейпатологии,техническихвмешательства,длительностиоперации,особенностейоперативногоиндивидуальныхпредпочтенийоперирующего хирурга, а также оснащенности медицинского учреждения идоступности того или иного оборудования для осуществления респираторнойподдержки.Особый интерес представляет потоковая апноэтическая оксигенация,которая является относительно новой методикой респираторной поддержки втрахеобронхиальной хирургии, а ее патофизиология при применении у даннойкатегории пациентов мало изучена.Цель исследованияОценить в сравнительном аспекте эффективность и безопасность методовреспираторной поддержки, используемых на основных этапах оперативныхвмешательств на трахее и бронхах в условиях длительного широкого вскрытияпросвета дыхательных путей.6Задачи исследования1.Провестисравнительнуюоценкупатофизиологическихособенностейразличных методов респираторной поддержки, применяемых в современнойтрахеобронхиальной реконструктивной хирургии;2.Изучитьособенностигазообмена,кислотно-основногосостояния,системной гемодинамики, мозгового кровотока и хирургические особенностипримененияпотоковойапноэтическойоксигенацииприоперативныхвмешательствах на трахее и бронхах;3.Изучить возможности метода многофакторного планирования экспериментав выявлении общих закономерностей изменения параметров газового состава иКОС артериальной крови при применении методики ПАО и его использованиядля прогнозирования целевых показателей у пациентов высокого операционногориска;4.Выявить особенности воздействия гиперкапнии на параметры центральнойи легочной гемодинамики, транскапиллярного массообмена и системногокислородного статуса;5.Выявить преимущества и недостатки применения потоковой апноэтическойоксигенации в сравнении с другими респираторными технологиями;6.Описать методику применения ПАО с позиций хирургического комфорта ибезопасности пациента.Научная новизнаВпервые получены следующие новые научные знания:- проведен сравнительный анализ различных респираторных технологий,применяемых при операциях на трахее и главных бронхах, и выведена общаясхема-алгоритм для практического применения в трахеобронхиальной хирургии;7- подробно описаны патофизиологические особенности примененияпотоковой апноэтической оксигенации с позиций газообмена, кислотноосновного состояния, системной гемодинамики, мозгового кровотока;- изучены особенности воздействия гиперкапнии на параметры центральнойи легочной гемодинамики, транскапиллярного массообмена и системногокислородного статуса;-доказанаэффективностьпримененияпотоковойапноэтическойоксигенации в реконструктивной хирургии трахеи и бронхов;- впервые произведен анализ преимуществ и недостатков современныхреспираторных технологий с позиций безопасности пациента, хирургическогокомфорта и патофизиологических особенностей;- впервые подробно описана методика применения ПАО с позицийхирургического комфорта и безопасности пациента.Теоретическая и практическая значимость работыОписание техники применения потоковой апноэтической оксигенации всравнительном аспекте с другими методиками с позиций безопасности пациента,хирургического комфорта и взаимодействия анестезиолога и хирурга дополняютимеющиеся в современной науке сведения.Результаты проведенного исследования и практические рекомендациииспользуются в практической деятельности отделения торакальной хирургии УКБ№1 ФГБОУ ВО Первый МГМУ им.