Диссертация (Сравнительная характеристика методов респираторной поддержки в хирургии трахеи), страница 9

рт.ст.капилляров)Ra(Прекапиллярное (ДЛАср-ДЛК)/СВ0,5-1,25 мм. рт.ст.×мин/лсопротивление)Rv(Посткапиллярное (ДЛК-ДЗЛА)/СВ0,25-0,4 мм.рт.ст.×мин/лсопротивление)Допоявленияволюметрическогомониторингапрессометрическиепоказатели ДЗЛА и ЦВД использовали для оценки преднагрузки сердца иволемического состояния пациента. Физиологический смысл преднагрузки в том,что это - именно объем крови, находящейся в камерах сердца в конце диастолы.Математическая модель расчета показателей работы желудочков (иУРПЖ ииУРЛЖ) и сосудистого сопротивления малого круга (ОЛС) для оценкипостнагрузки и сократительной способности миокарда построена на основанииизмерения давлений в камерах сердца и соответствующих артериях, а такжевеличине СВ.Таким образом, ПТ (катетер Swan-Ganz-REF и катетер лучевой артерии)позволяет объективно оценить степень компенсации сердечной деятельности попоказателямпреднагрузки,постнагрузкиисократительнойспособностипреимущественно правого отдела сердца, а также получить объективные данные осостояниилегочноймакро-имикрогемодинамики(порезистивнымипрессометрическим характеристикам – ОЛС, Ra и Rv, ДЛА и ДЛК).

Позволяеттакже получить образцы артериальной и смешанной венозной крови необходимыедля оценки внутрилегочного и системного метаболизма и кислородного обмена.«МХ-04-REF» в большей степени характеризует деятельность правогоотдела сердца и легочную макро- и микрогемодинамику в основном попрессометрическим и резистивным показателям. Оценку производили методом61вариационной статистики: определяли среднюю арифметическую (М), среднееквадратичное отклонение (ϭ), ошибку средней (m) с расчетом коэффициентавариации (Cv).Дляоценкисостояниякровообращениявусловияхискусственнойоднолегочной вентиляции (ИОВ) предпринят сравнительный анализ массивовпоминутной информации за определенный интервал времени, а также изученгемодинамический профиль этого процесса.

Усреднение, а также сравнениепоминутных значений каждого параметра проводили на следующих этапах: 3 миндо выключения легкого, весь период ИОВ (60 мин), первые 5 мин ИОВ, 6-60-яминута ИОВ, 5 минут после включения легкого в вентиляцию. Дляхарактеристики гемодинамического профиля ИОВ выбраны следующие моменты:1-я минута до начала ИОВ, каждая минута 10-минутного интервала ИОВ; 12-15,30, 60-я минуты ИОВ, каждая минута 5-минутного интервала восстановлениядвулегочной вентиляции.Кислотно-основноесостояние(КОС),газыкровиисодержаниеэлектролитов в крови исследовали на аппарате "ABL-2" фирмы "Radiometr" и"OSM-2" фирмы "Hemoximetr" (Дания). Коллоидно-осмотическое давлениеплазмы определяли прибором "JL-186" фирмы "Weil Oncometr" (США). Дляопределения лактата крови использовали лактат-анализатор "640-Roche" фирмы"Bioelectronic" (Швейцария).

Все параметры исследовали в артериальной исмешанной венозной крови.2.4 Изучение методик респираторной поддержки в хирургии трахеи спозиций безопасности пациента, хирургического комфорта иинтраоперационного взаимодействия хирурга и анестезиолога62Хирургиятрахеобронхиальногодереваявляетсянаиболеесложнойобластью хирургии с точки зрения обеспечения безопасности пациента.Адекватнаяреализацияреспираторнойподдержкивтрахеобронхиальнойхирургии требует четко слаженного взаимодействия анестезиолога и хирурга нетолькововремяпослеоперационномоперации,этапах.ноВсеинаметодикипредоперационномреспираторногоираннемобеспечения,применяемые в настоящий момент в условиях вскрытого просвета дыхательныхпутей, когда традиционная искусственная вентиляция легких невозможна – шунтдыхание, высокочастотная струйная вентиляция, потоковая апноэтическаяоксигенацияиустройстваэкстракорпоральногогазообменамогутбытьисточником тяжелых осложнений при нарушении правил их применения, каканестезиологом, так и хирургом.

Особенно важна согласованность действийанестезиолога и хирурга при резекции и реконструкции трахеи и бронхов упациентовповышенногорискаосложнений,связанногосналичиемсопутствующей патологии.Мы имеем опыт применения всех названных методик газообмена иубеждены, что каждая из них занимает свое место в трахеобронхиальнойхирургии.

Но по нашему мнению успешность применения той или иной методикиреспираторной поддержки в конкретной клинической ситуации зависит от знанияположительных и отрицательных свойств каждой методики и правил ихприменения не только анестезиологом, но и оперирующим хирургом.Исходя из накопленного нами опыта и литературных данных, быласоставлена таблица вероятных осложнений и нежелательных эффектов методикреспираторной поддержки в трахеобронхиальной хирургии. (Таблица 3)63Таблица 3Осложнения, связанные с применением респираторных методик в хирургиитрахеиОсложненияСистема«шунтдыхание»ГипоксемияГиперкапнияБаротравмаПневмотораксПодкожнаяэмфиземаПневмомедиастинумТрудностиприосуществлениивентиляцииРазрыв желудкаПневмоперикардНарушениехирургическогокомфортаповреждение сосудовВоздушнаяитромбоэмболияМассивныекровотеченияиз-заантикоагуляцииГемолиз из-за насосацентрифугиПопадание крови внижние отделы ТБДМетодикиэкстракорпоральногогазообменаПо данным литературыВЧ ИВЛПотоковаяапноэтическаяоксигенацияПо даннымнаблюдений64Глава 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1 Применение потоковой апноэтической оксигенации в реконструктивнойхирургии трахеи главных бронхов3.1.1 Газовый состав и КОС артериальной кровиПоказатели газового состава и КОС артериальной крови представлены втаблице 4. У всех пациентов наблюдалась картина прогрессивно нараставшегореспираторного ацидоза. Минимальные значения pH артериальной кровисоставили: 7,108 через 10 мин ПАО, 7,09 через 20 мин, 7,099 через 30 мин и 7,01через 40 мин ПАО. Максимальные значения PaCO2 составили 88,2 мм.рт.ст.

через10 мин ПАО, 103 мм.рт.ст. через 20 мин, 92,2 мм.рт.ст. через 30 мин и 119мм.рт.ст. через 40 мин ПАО. Достоверных изменений показателя дефицитаоснований BE не установлено, показатель HCO3- через 20 мин после возвращенияк ТИВЛ (FiO2=0,5) достоверно отличался от исходного значения, но был впределах нормальных значений.

Явления гиперкарбии и ацидоза исчезали через20 мин после возращения к ТИВЛ (FiO2=0,5) вне зависимости от длительностиПАО, однако значение PaCO2 через 20 мин после возвращения к ТИВЛ былодостоверно выше, чем до ПАО, а показатель pH артериальной крови достовернониже исходного.65Таблица 4Показатели газового состава и КОС артериальной крови (М±ϭ)РежимвентиляцииВремяТИВЛРежим ПАО, FiO2=1, 12 л/минFiO2=15 мин10 мин20 мин30 мин40 минТИВЛFiO2=0,520заборапослекровиПАОPaO2мм.рт.ст.PaCO2мм.рт.ст.pHаBEммоль/лHCO3ммоль/лЛактат,ммоль/лмин298,3±134,324,2±1369*63,44±13,073,69±12,03*4*7,41±0,047,24±0,077,19±0,05*7,17±0,06*7,1±0,06-0,18±2,2-1,4±2,1-1,3±2,70,4±3,1-1,05±1,58-1,16±1,824,1±2,0223,97±2,924,3±3,6524,5±4,420,9±1,923,2±2*1,3±1,80,8±0,30,6±0,11,3±0,92±1,91,4±1,4250,5±124,238,26±3,06319±126,281,85±6,39355±133,5202,2±78,894,83±16,643,36±8,16*7,35±0,05*Примечание: * - Изменение показателя от значения до ПАО достоверно с доверительнойвероятностью p<0,05 при коэффициенте эксцентриситета <1Скорость нарастания PaCO2 за первые 10 мин ПАО составила 2,5±1,2мм.рт.ст./мин, 1,2±0,9 мм.рт.ст./мин с 10 по 20 мин ПАО, 0,79±0,42 мм.рт.ст./минс 20 по 30 мин ПАО, 2,4±2,3 мм.рт.ст./мин с 30 по 40 мин ПАО.Данные газового состава и КОС центральной венозной крови такжесоответствовали респираторному ацидозу (таблица 5).66Таблица 5Показатели газового состава и КОС центральной венозной крови (М±ϭ)Режим вентиляцииВремя забора крови,ТИВЛРежим ПАО, FiO2=1,ТИВЛFiO2=112 л/минFiO2=0,55 мин10 мин20 минчисло наблюденийPvO2мм.рт.ст.PvCO2мм.рт.ст.pHvBEммоль/лHCO3ммоль/л20минпосле ПАО42,53±7,276771,07±2,851,6±8,342,63±6,057467,63±3,5149,73±4,347,35±0,077,247,21±0,037,34±0,06-1,93±3,753,9-0,77±3,270,63±2,4525,1±1,82824,1±2,624,07±1,8Параметры ЧСС, АД были в пределах нормальных значений при всехописанных режимах респираторной поддержки (Таблица 6).

По данным IIстандартного отведения ЭКГ не было зафиксировано нарушений ритма иизменений сегмента ST при всех исследованных методиках респираторнойподдержки.У всех, за исключением одного, пациентов показатель SpO2 сохранялся науровне 100% на всех этапах операции. У 1 пациента на 9 минуте ПАО SpO2снизился до 95%, который, однако, оставался на этом уровне и после возращенияк ТИВЛ.

При санационной бронхоскопии была выявлена обтурация правогоглавного и левого нижнедолевого бронхов кровью. После санации показательSpO2 вернулся к значению 100%.67У всех пациентов в раннем послеоперационном периоде не наблюдалосьневрологических осложнений.Стоит отдельно остановиться на показателях газового состава артериальнойкрови при установке катетера для ПАО в главный бронх, которая осуществляласьу троих пациентов в связи с тем, что область бифуркации входила в зонурезекции.