Диссертация (Сравнительная характеристика методов респираторной поддержки в хирургии трахеи), страница 2

И.М. Сеченова и отделе анестезиологии иреаниматологии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, а также в учебном процессе накафедре анестезиологии и реаниматологии ИПО ФГБОУ ВО Первый МГМУ им.И.М. Сеченова.8Личный вклад автораАвтор непосредственно в составе анестезиологической бригады участвовалв проведении анестезий при реконструктивных оперативных вмешательствах натрахее и бронхах в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского и УКБ №1 Клиническогоцентра ФГБОУ ВО Первый МГМУ им.

И.М. Сеченова с 2012 по 2015 гг.Участвовал в разработке дизайна и протоколов исследования. Производилдооперационнуюоценкуанестезиологическойфизическогобригадыучаствовалстатусавбольных.проведенииВсоставеанестезийприоперативных вмешательствах на трахее и бронхах. Производил обработкупротоколов исследования, систематизацию полученных данных, формированиегрупп исследования, статистическую обработку полученных данных и анализполученных результатов.Автор выражает искреннюю благодарность научному руководителю –профессору кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПО ГБОУ ВПО им.И.М. Сеченова, д.м.н., профессору, М.А.

Выжигиной, руководителю отделаанестезиологии и реаниматологии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, академикуРАН А.А. Бунятяну и второму научному руководителю -руководителюотделения торакальной хирургии УКБ №1 ФГБОУ ВО им. И.М. Сеченова, д.м.н.,профессору В.Д. Паршину за большую консультативную и практическую помощьв проведении настоящего исследования. Благодарит руководителей и коллективыотделений анестезиологии и реанимации, лаборатории экспресс-диагностики илично врача – анестезиолога-реаниматологаУКБ №1 ФГБОУ ВО им.

И.М.Сеченова, В.А. Титова, за всестороннюю помощь и поддержку.9ПубликацииМатериалы исследования отражены в 10 публикациях, 5 из которых врецензируемых ВАК печатных изданиях.Методология и методы исследованияВосновуметодологиипроведенногоисследования,леглиработызарубежных и отечественных авторов, посвященные проблемам респираторнойподдержки в хирургии трахеи и бронхов.При проведении исследования и изложения материалов былипримененыобщенаучныеметоды,методсравнения,эксперимент.Былопроизведено сравнение методов показателей газообмена, кислотно-основногосостояниякрови, параметров метаболизма ипоказателей,апноэтическойпретерпевающихоксигенацииизменениясдругих жизненноприлитературнымипримененииданными,важныхпотоковойописаннымиотносительно других общепринятых респираторных методик.Положения, выносимые на защиту1.В современной трахеобронхиальной хирургии оправдано применениеметодик респираторной поддержки - объемная вентиляция с помощью системы«шунт-дыхание», струйная высокочастотная искусственная вентиляция легких(ВЧ ИВЛ), экстракорпоральные методы газообмена и потоковая апноэтическаяоксигенация (ПАО), каждая из которых занимает свое место;102.Новая методика ПАО может применяться в трахеобронхиальнойхирургии, является эффективной с позиций обеспечения достаточного уровняоксигенации крови пациента и имеет преимущества в отношении хирургическогокомфорта;3.МетодикаПАОпозволяетизбежатьосложнений,которымихарактеризуется применения других методов респираторной поддержки;4.Основным ограничением применения ПАО в хирургии трахеиявляется нарастание гиперкапнии и ацидоза, которые являются обратимыми вусловиях достаточной оксигенации артериальной крови и не сопровождаютсяизменением параметров кровообращения и гомеостаза;5.Выборособенностямиметодареспираторнойконкретногопациентаиподдержкиклиническойопределяетсяситуации,таккакииндивидуальными особенностями оперирующего хирурга.Степень достоверностиДостоверностьрезультатовобусловленасоблюдениемнормативовтеоретического и экспериментального исследований.

Методы исследованияассоциированыспоставленнымицельюизадачамиработы.Выборкарепрезентативна. Статистическая обработка данных осуществлялась при помощипакета «SPSS Statistics 18». Достоверность различий данных в сравниваемыхгруппах определялась по критерию Стьюдента (T-test). Достоверными считалисьразличия при p<0,05 и коэффициенте эксцентриситета <1. ИспользованиекритерияСтьюдентасчиталосьприемлемым,таккаккоэффициентыэксцентриситета исследуемых случайных величин имели отрицательные значенияили значения порядка единиц [8].11Объем и структура диссертацииДиссертация представлена на 117 страницах машинописного текста,содержит 19 рисунков, 15 таблиц, состоит из введения, 3 глав, заключения,выводов и практических рекомендаций.

В список литературы включены 19отечественных и 68 зарубежных публикаций.Апробация результатовМатериалы диссертации доложены на конференциях:1)Перваяторакальнойобщероссийскаяхирургииснаучно-практическаямеждународнымконференцияучастием молодыхученыхпоипрактикующих врачей, посвященная памяти академика РАМН М.И. Перельмана,Ярославль, Россия, март 2014 г.2) 7-й Балтийский международный конгресс по анестезиологии иинтенсивной терапии (7th Baltic International Congress in Anaesthesiology andIntensive Care), Рига, Латвия, декабрь 2014 г.3) Заседание Российско-Немецкого общества анестезиологов в рамкахНемецкого конгресса анестезиологов (Deutscher Anästhesie Congress, ArbeitskreisDeutsch-Russischer,), Дюссельдорф, Германия, май 2015 г.4) V Международный конгресс «Актуальные направления современнойкардио-торакальной хирургии», Санкт-Петербург, июнь 2015 г.5)Совместнаянаучнаяконференциякафедрыанестезиологиииреаниматологии ИПО ФГБОУ ВО Первый МГМУ им.

И.М. Сеченова и отделения12торакальной хирургии УКБ №1 ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова,22.10.2015.13Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 ВведениеВ настоящее время хирургические вмешательства на грудной клетке идыхательных путях претерпели значительный прогресс [18,44]. Все больше впрактикувходятновейшиеметодыпроведениясложныхрезекцийиреконструкций дыхательных путей [16, 4].

Развиваются регенеративная медицина–отиспользованиятрупныхтрансплантатовдоболеесовременныхбиосинтетических дыхательных путей [62]. В связи с этим от анестезиологатребуютсязнанияиуменияиспользованияразличныхспециальныхреспираторных методик [70].Основнойзадачейанестезиологавтрахеобронхиальнойобластиторакальной хирургии является необходимость в компенсации постоянноизменяющихся условий для искусственной вентиляции легких [13].

Можносказать, что выбор метода искусственной вентиляции - это постоянный,каждодневныйпоиск,который,хотяиимеетобщиезакономерности,соответствующие этапу и виду хирургической операции, может быть решен смаксимальной эффективностью лишь для каждого конкретного больного и дажеиндивидуально для каждого хирурга [4].Специальными способами поддержания газообмена в трахеобронхиальнойхирургии являются объемно-циклическая ИВЛ посредством системы «шунтдыхание» [19], методы экстракорпоральной оксигенации [73], уменьшениепотребления кислорода в условиях умеренной гипотермии, высокочастотнаяструйная ИВЛ [13,49].14В современной практике применение получили система «шунт-дыхание»,высокочастотная струйная ИВЛ, методы экстракорпоральной оксигенации иотносительно новая респираторная технология — потоковая апноэтическаяоксигенация (апнойная оксигенация) [70].

В данной главе рассмотрены описанныев литературе патофизиологические особенности каждой из этих методик.Поиск информации производился по базам данных «Научная электроннаябиблиотека», «Научная центральная медицинская библиотека», «Scopus» и «Webof Science» по ключевым словам «хирургия трахеи», «высокочастотная струйнаяИВЛ», «апнойная оксигенация», «экстракорпоральные методы газообмена»,«экстракорпоральная оксигенация», «пермиссивная гиперкапния», «допустимаягиперкапния»,«мозговойкровоток»,«транскраниальнаядопплерография»«tracheal surgery», «artificial lung ventilation», «high frequency jet ventilation»,«apneicoxygenation»,«apnoeicoxygenation»,«extracorporeallifesupport»«permissive hypercapnia», «cerebral blood flow», «transcranial Doppler».1.2 Объемная вентиляция с помощью системы «шунт-дыхание»Объемно-циклическаяИВЛпосредствомсистемы«шунт-дыхание»заключается в чередовании интервалов апноэ и гипервентиляции и подразумеваетвведениеэндотрахеальнойтрубки(предпочтительнейармированной)внижележащий отрезок трахеи или бронха и периодическое ее извлечение.

Приэтом пациент вентилируется от контура стандартного наркозно-дыхательногоаппарата. Способ осуществления данной методики зависит от оперативногодоступа, характера патологии и особенностей выполняемой операции.Интубационную трубку вводят со стороны переднего средостения илиправой плевральной полости. В литературе описывают четыре основных способа[19]:151. Интубация каудального отрезка трахеи во время или после ее вскрытия илипересечения.

При этом конец трубки устанавливают в трахее или в одном изглавных бронхов.2. Интубация через дополнительный разрез каудальнее опухоли или стеноза.3. Интубация левого главного бронха трубкой, введенной через правый главныйбронх.4. Прямая интубация правого главного бронха, левого главного бронха, или обоихбронхов через поперечные разрезы между хрящевыми полукольцами притрансстернальномдоступеиличерезразрезмембранознойчастиприправостороннем трансплевральном доступе.Вариантырасположенияинтубационнойтрубкиприразличныхоперативных вмешательствах представлены на рисунках 1-3.Рис. 1 Резекция бифуркации трахеи с правосторонней пневмонэктомией.16Рис. 2 Резекция шейного, грудного и надбифуркационного отделов.Рис. 3 Резекция левого легкого с оставлением левого легкого в ателектазеВ РНЦХ им.

акад. Б.В. Петровского разработаны возможные варианты ипоследовательностьинтубациинавсехэтапахоперации,реконструкции, а также протезирования трахеи и ее бифуркации.резекциии17Приоперацияхнатрахееинтубациюнеобходимопроводитьоднопросветной трубкой. Эта трубка должна быть достаточной длинны, чтобы вслучае необходимости ее можно было продвинуть в бронх, и укороченную илидисковидную надувную манжету, а также обладать достаточной эластичностью иплотностью, чтобы проходимость ее на уровне гортано-глоточного изгиба ненарушалось при изменении положения головы пациента. С этой целью лучшевсего применять трубки из термопластичных пластмасс.