Диссертация (Совершенствование профилактики обострений атопического дерматита с учетом молекулярно-генетических и иммунологических биомаркеров), страница 8

Поскольку вышеупомянутые группы препаратов являютсянаиболеечастоприменяемымикомпонентамитрадиционногомедикаментозного лечения АД, проблема дисбиоза ЖКТ представляется ещёболее значимой [19].Доказана связь неатопических экзем с инфекционными агентами, вчастности со стафилококковой, стрептококковой инфекциями, грибами родаCandida, гемолитической E.

сoli и другими представителями УПФ. Внекоторых исследованиях получены данные о том, что продукты расщеплениястафилококковогоэнтеротоксинаидругихмикроорганизмоввысокогомологичны IgЕ-рецептору [46, 69]. Микробные энтеротоксины42фиксируются на В-лимфоцитах, что стимулирует синтез IgЕ, вызываявторичную гиперсенсибилизацию.

Это играет важную роль в поддержаниикожного воспаления при АД. Кроме того, продукты жизнедеятельностимикроорганизмов (токсины) могут накапливаться в организме человека [59].У здоровых людей они инактивируются бактериями нормофлоры.

В условияхдисбактериоза кишечника эти токсины вызывают реактивное воспалениеподжелудочной железы, печени, нарушают функцию этих органов, чтовызывает еще более выраженный дисбактериоз кишечника, в результатекоторого нарушаются расщепление и усвоение жизненно важных питательныхвеществ [46, 59, 62].Немногочисленные исследования указывают на роль нарушений гепатоинтестинальнойрегуляции,процессовдетоксикациивпечениисубклинической патологии желудка и кишечника в патогенезе развития АД. Всоответствии с исследованиями ряда авторов у пациентов с АД имеют местофункциональные нарушения в гепатобилиарной системе, поджелудочнойжелезеиинтестинальномотделеЖКТ.Авторыисследованийфункционального состояния гепатобилиарной системы больных АД выявилидискинезию желчевыводящих путей, приводящую к функциональнымизменениям гепатоцитов, нарушению реологии желчи, а, следовательно, ипатологическимизменениямдетоксикационнойфункциисистемы.Актуальным является тот факт, что дисбиотические изменения в кишечнике убольных АД имеют корреляционную связь с ферментативной активностьюЖКТ, которую нельзя считать полноценной при нарушениях подобногогенеза.

Данный процесс неминуемо приводит к неполному расщеплениюбелков и других нутриентов с образованием средних молекул. Средниемолекулы представляют собой неидентифицированные низкомолекулярныепептиды с молекулярной массой 500-5000 Д, обладающие биологическойактивностью, а их накопление в крови оказывает влияние на патологическиесдвиги гомеостаза и развитие синдрома эндогенной интоксикации [81, 159].43Но,учитываяотсутствиедиагностическизначимыхизмененийбиохимических показателей крови, выраженных клинических симптомов иморфологических изменений в тканях ЖКТ, данная патология у больных АДчаще протекает субклинически.

Однако, на основании клиническихнаблюденийизвестно,чтокоррекцияпатологииЖКТприводит кзначительным улучшениям со стороны кожного процесса [56, 57].Болезни органов пищеварения являются одним из значимых триггерныхфакторов в течении АД не только у детей, а также у взрослых. Понаблюдениям исследователей отмечается рост заболеваемости в старшихвозрастных группах по сравнению с младшими в 4,1 раза. На долюхронического гастродуоденита у пациентов с АД приходится 52 - 68% случаевв структуре хронических заболеваний ЖКТ [56, 57, 83].

Среди этиологическихфакторов хронического гастродуоденита выделяют алиментарные факторы,наследственнуюпредрасположенность,психоэмоциональныефакторы,дисбаланс вегетативной нервной системы, снижение общей резистентностиорганизма, пищевую аллергию, инфекционные факторы, заболевания другихорганов и систем [57, 169].

Среди инфекционных факторов наиболеераспространены Helicobacter pylori, лямблии, а в Хьюстонской модификацииСиднейской системы есть указание на возможную этиологическую рольвирусов [127]. Патогенез хронического гастродуоденита связан с нарушениембаланса между факторами агрессии и защитными свойствами слизистойоболочки на фоне нарушения нейроэндокринной регуляции функциональногосостояния гастродуоденальной зоны и зависит от этиологического фактора.Среди патогенетических вариантов гастрита выделяют гастрит типа А(аутоиммунный,сосниженнойилинормальнойкислотообразующейфункцией желудка, по механизму отрицательной обратной связи сповышениемуровняантипариетальныхгастринаантител,всывороткеморфологическоекрови,исследованиевыявлениембиоптатоввыявляет поражение фундального отдела желудка с атрофией желез,44встречается в 5% случаев), гастрит типа В (бактериальный, с поражениемантральногоотделажелудка,повышеннойилинормальнойкислотообразующей функцией желудка, при развитии атрофии в антральномотделе желудка снижается уровень гастрина в крови), смешанный вариант А иВ, гастрит типа С (химически индуцированный, ассоциированный сдуоденогастральным рефлюксом) [127].

У детей в возрасте 5-6 летинфицирование Helicobacter pylori отмечается в 40 - 45% случаев, к 14 - 15годам жизни инфицируются 60-70% детей, а при эрозивно-язвенныхпроцессах частота выявления Helicobacter pylori достигает 80-90% случаев[122]. Патогенез гастрита типа В связан с заселением Helicobacter pyloriслизистой оболочки желудка и воздействием его факторов патогенности наэпителий с последующим изменением килотообразующей функции желудка.В работах ряда авторов показано, что при инфицировании Helicobacter pyloriжелудочный эпителий приобретает свойства антигенпрезентирующих клеток,при этом происходит стимуляция CD4-Т-лимфоцитов и, таким образом, вприсутствии Helicobacter pylori эндотелий желудка участвует в местномиммунномответе[148].Поданнымдругихавторов,антитела,вырабатываемые организмом к Helicobacter pylori, могут повреждатьпариетальные клетки, нарушать дифференцировку эпителия, что приводит кего атрофическим изменениям [171].

Этиопатогенез аутоиммунного гастритадо недавнего времени оставался неясным и трактовался как аутоиммунноеповреждение обкладочных клеток после предшествующего изменения ихсвойств под действием ряда антигенов. Среди этиологических фактороваутоиммунного гастрита в последнее время большое внимание уделяетсявирусам группы герпеса, особенно вирусу Эпштейна - Барр (ВЭБ). ВЭБпредставляет собой вирус группы герпеса 4-го типа, размножающийся иперсистирующий в клетках иммунной системы, эпителиоцитах полости рта,желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей.

Антитела к ВЭБвыявляются в 40–60% случаев у детей дошкольного возраста и в 80% случаев45у взрослых [234]. Инфицированные вирусом клетки утрачивают способностьк апоптозу, что приводит к их неограниченной пролиферации.В других исследованиях показано, что ВЭБ может усиливать илиугнетать транскрипцию гастрина, который регулирует кислотообразующуюфункцию желудка, а также является фактором роста для желудочногоэпителия [59, 79].

По данным авторов, хроническая ВЭБ-инфекциядиагностировалась у 76,6% - 80 % пациентов с гастродуоденитом, из них в12 - 39,6% случаев в биоптатах слизистой оболочки желудка выявлялась ДНКВЭБ. У половины всех пациентов с гастродуоденитом одновременновыявлялись и вирусная инфекция, и Helicobacter pylori. По данным рядаисследователей,у46,5%больных,страдающихпатологиейгастродуоденальной зоны, имеются аллергические заболевания [148].Одной из главных причин рецидивирующих болей в животе у детеймладшего возраста является аллергия на белок коровьего молока [11, 24].Пищевая аллергия встречается у 94% детей первого года жизни и у 70%пациентов старшего возраста [137].

Патогенез АД связывают с дисбалансомTh 1/Th 2-иммунного ответа и последующей гиперпродукцией Ig классов E иG4 к причинно значимым аллергенам [167]. Известно, что у всех детей вантенатальном и раннем постнатальном периоде отмечается транзиторноесмещение иммунного ответа в сторону Th 2-лимфоцитов. В соответствии сгигиенической гипотезой созревание Th 1-иммунного ответа происходит вдальнейшем под влиянием микробной стимуляции, в том числе кишечноймикрофлоры. У взрослых пациентов молодого возраста с аллергическимизаболеваниями сохраняется преобладание Th2 иммунного ответа [90].Известно, что разные виды и штаммы микроорганизмов стимулируют разныезвенья иммунитета.

В ряде работ показано, что некоторые антигеныHelicobacter pylori могут переключать иммунный ответ с Th2 на Th1 иснижают вероятность развития аллергических заболеваний. Согласно даннымдругих авторов, CagA-позитивные штаммы Helicobacter pylori поддерживают46течение атопического дерматита за счет стимуляции синтеза IgE. По даннымученыхHelicobacterповрежденнуюусиливаетpyloriслизистуюоболочкутранспорталлергеновжелудочно-кишечногочерезтрактавэкспериментальных моделях, что приводит к нарушению формированияоральной толерантности [56, 122]. На формирование сенсибилизации помимогенетических факторов влияет и состояние иммунной системы в моментконтакта с аллергеном.

По данным других авторов, сопутствующая вируснаяинфекция герпетической группы, в том числе вызванная ВЭБ, индуцируетгиперпродукцию IgE [151, 169].Одной из превентивных мер, направленных на предотвращениепрогрессированияАД, являетсядиагностикаранних субклиническихнарушений органов пищеварения. Патология органов пищеварения - один изважнейших факторов прогрессирования АД. Однако, коррекция органовпищеварения у больных АД традиционно проводится по общепринятымсхемам, без учета индивидуальных особенностей и характера поражений.Кроме того, от внимания зачастую ускользает ранняя субклиническаяпатология или стертые формы иного заболевания.