Диссертация (Совершенствование профилактики обострений атопического дерматита с учетом молекулярно-генетических и иммунологических биомаркеров)

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительногопрофессионального образованияРОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ НЕПРЕРЫВНОГОПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯМинистерство здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиШАДЫЖЕВА Лейла ИдрисовнаСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ОБОСТРЕНИЙАТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТАС УЧЕТОМ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХИ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ БИОМАРКЕРОВ14.01.10 – «Кожные и венерические болезни»Диссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорКОШЕЛЕВА И.В.Научный консультант:доктор медицинских наук, профессорСИМОНОВА А.В.Москва 20182ОглавлениеВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………4ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………...151.1. Основные представления о патогенезе атопического дерматита………..161.2. Молекулярно-генетические аспекты атопического дерматита…………..211.3. Роль полиморфизма генов GST в патогенезе атопического дерматита…301.4. Роль пищевой аллергии в патогенезе атопического дерматита………….371.5. Значение патологии органов пищеварения в патогенезе атопическогодерматита и ее диагностика………………………..……………………………381.6. Перспективные направления оптимизации профилактики обостренийатопического дерматита…………………………………………........................50ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………...542.1. Общая характеристика обследованных больных…………………………552.2.

Клинические методы исследования……………………………………….602.3. Лабораторные методы исследования……………………………………...632.3.1. Методика молекулярно-генетического тестирования генов GSTM1,GSTT1 и GSTP1…………………………………………………………………………...642.3.2. Метод определения уровней аутоантител к антигенам органовпищеварения………………………………………………………….…...……..662.4. Методы статистической обработки данных………………………………722.5. Методы лечения…………………………………………………………….74ГЛАВА 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ………773.1. Результаты молекулярно-генетического исследования …………..……..773.1.1. Результаты лечения пациентов с атопическим дерматитом сразличными генотипами GSTM1, GSTT1, GSTP1……………………………...833.2. Результаты иммунологического исследования…………………………...863.2.1. Исследование уровней аутоантител к антигенам органов пищеваренияу пациентов с атопическим дерматитом подросткового возраста……….......873.2.2. Исследование уровней аутоантител к антигенам органов пищеварения3у пациентов с атопическим дерматитом с различными генотипами GSTM1,GSTT1, GSTР1….………………………………………………………………………..923.3. Динамика клинических проявлений атопического дерматита…………..953.3.1. Динамика индекса SCORAD и интенсивности зуда……………………953.3.2.

Оценка стабильности клинической ремиссии…………………………..973.4. Клинические случаи………………………………………………………...99ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ…………105ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………….117ВЫВОДЫ………………………………………………………………………120ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………122СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ……………...............124СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………...1254ВВЕДЕНИЕАтопический дерматит (АД) - один из наиболее распространенныххронических рецидивирующих дерматозов, встречающийся в разныхвозрастных группах у лиц обоего пола (Кубанова А.А. и соавт., 2015).

Впоследние 10 лет отмечается снижение заболеваемости и распространенностиАД, однако, среди молодых людей распространенность АД остается стабильновысокой, без существенных колебаний (А.А.Кубанова и соавт., 2017). Доля АДсоставляет от 20 до 40% в структуре кожных заболеваний и непрерывно растет(Кубанова А.А.

и соавт., 2015; Чикин В.В. и соавт., 2013). У 45% пациентовАД формируется в младенческом периоде, в возрасте от 2 до 6 месяцев, у 60%пациентов - в раннем детстве, в течение первого года жизни. К 7 годам у 65%пациентов отмечается спонтанная ремиссия, а к 16 годам клиническиепроявления АД регрессируют у 74% заболевших в детстве (Кубанова А.А.,2016). Это означает, что 26% заболевших АД в детстве будут болеть им и втечение взрослой жизни. При этом АД может длительно протекать спроявлениями легкой степени тяжести и хорошо поддаваться лечению ипрофилактическим мероприятиям. Но при неблагоприятном стеченииобстоятельств кожный процесс с течением времени приобретает характерсреднетяжёлого и тяжелого течения (Akdis C., 2006).Современные представления о лечении АД предполагают реализациюпринципа ступенчатости терапии, учитывающий степень тяжести течениязаболевания и позволяющий предотвратить переход кожного процесса в болеетяжелое течение (Кубанова А.А.

и соавт., 2015).Однако, у ряда больных с изначально легким или среднетяжелымтечением АД кожный процесс с течением времени стремится к неуклонномупрогрессированию, что происходит в первую очередь из-за неполноценностимер профилактики и при недостаточном учете важности того или иногопатогенетического фактора.5АД - наследственно обусловленный дерматоз с многофакторнымпатогенезом. В основе АД лежит взаимодействие генетических и экзогенныхфакторов (Cookson W.O., 2001; Kiyohara C et al., 2008). Основными средовымифакторами, определяющими развитие и тяжесть течения АД, считаютсяэкзогенные ксенобиотики (чужеродные для организма вещества, имеющиетоксичные свойства: промышленные загрязнения, препараты бытовой химии,пестициды, лекарственные средства и др.) (Бахаев Д.В., 2012; Вавилин В.А.,2003; Flohr C., 2014; Wang I.J., 2010).

Отмечено, что жители мегаполисов чащестрадают аллергическими заболеваниями и причиной этого может бытьзначительное загрязнение воздуха промышленными выбросами, бытовойхимией и т.п. (Ляпунова А.А., 2004), в то же время, механизм этого явления доконца не раскрыт; имеется гипотеза развития АД как результата активациинекоторыми компонентами ксенобиотиков т.н. медиаторов токсичности арил-гидрокарбоновыхгипериннервациирецепторовэпидермисаи,(АГР,AhR),следовательно,чтокприводиткповышеннойчувствительности кожи и воспалению (Hidaka T. et al., 2017).Защитными механизмами адаптации к воздействию экзогенных иэндогенных ксенобиотиков (чужеродных веществ, имеющих токсичныесвойства)являютсямеханизмыбиотрансформации.Большинствоксенобиотиков липофильны, они легко адсорбируются и проникают черезмембраны клеток печени, почек, кожи, стенки кишечника, где и подвергаютсябиотрансформации.

Биотрансформация ксенобиотиков в организме происходитв результате двух функционально сопряженных фаз (Hayes J.D. et al., 2000). Втечение первой, несинтетической фазы с помощью ферментов семействацитохромов (основным является цитохром Р450), а также ряда неспецифическихэстераз, амидаз и монооксигеназ происходит окисление, восстановление илигидролиз ксенобиотиков (Ozawa S., l997; Sipes I.G. et al., 1986.). Во вторую фазубиотрансформации метаболиты подвергаются дальнейшей детоксикации споследующим выведением из организма. Важнейшую роль во второй фазе6биотрансформации ксенобиотиков играет ферментная группа глутатион-Sтрансфераз (GST), участвующая в дезактивации ксенобиотиков, нарушающихметаболизм и физиологические функции клеток, путем катализа конъюгацииглутатиона с широким рядом соединений эндогенного и экзогенногопроисхождения (Чурносов М.И.

и соавт., 2011). Нарушения функций GSTприводят к уменьшению порога чувствительности к ксенобиотикам иснижению иммунной защиты (Ляхович В.В. и соавт., 2000; Peden D.B., 2000).Известно, что цитоплазматические GST классов М1 и Т1 участвуют вмеханизмах возникновения и развития аллергических реакций, в том числе АД(Chung J. et al., 2015; Cho H.R.et al., 2011; Nebert D.W.et al., 2004), и ихполиморфная экспрессия может предопределять различные клинические вариантытечения заболевания (Ляпунова А.А., 2004, Pavanello S. еt al., 2000).Полиморфизмнесколькихферментоваллельныхбиотрансформациивариантовкодирующихопределяетсяихгеновналичиемсразнойметаболической активностью фермента. Полиморфная экспрессия ферментовпредопределяет различную чувствительность к разным ксенобиотикам, чтонеобходимо учитывать при составлении индивидуальной программы леченияи профилактики (Хрунин А.В.

и соавт., 2008).Отмечено, что максимальный риск развития аллергических заболеваний(в 9,5 раз выше общепопуляционного) зафиксирован для генотипаGSTM1 0/0 GSTT1 0/0 GSTP1 Ile/Ile (Вавилин В.А. и соавт., 2003). Данныеразличных клинических исследований свидетельствуют о том, что наличие«нулевых» аллелей GSTM1 и GSTT1 у детей с АД является неблагоприятнымпризнаком: такие дети предрасположены к тяжелому течению АД с диффузнымпоражением кожных покровов и частым рецидивированием кожного процесса(Беляева Л.М. и соавт., 2010; Ляпунова А.А., 2004). Показано, что нульполиморфизм GSTT1 является генетическим фактором риска возникновения АД(Ляпунова А.А., 2004), что, однако, подтверждается не всеми исследователями(Бахаев Д.В. и соавт., 2012).

Взаимосвязь полиморфизмов генов ферментов7биотрансформации ксенобиотиков с предрасположенностью к АД достаточнохорошо изучена у детей (Ляпунова А.А., 2004; Хрунин А.В. и соавт.,2008), вто время как у взрослых их значимость малоизучена. При этом, роль GSTP1 впатогенезе АД практически не изучена. Известно, что ген GSTP1экспрессируется во всех органах и тканях, кроме эритроцитов. ФерментGSTP1 является основным GST в клетках кожи и плаценты.

Есть данные ороли этого фермента в активности системы детоксикации (Gao H. et al., 2016).У пациентов с АД подросткового и молодого возраста представляетсяважным изучение не только генетических особенностей (полиморфизма геновGSTM1, GSTT1, GSTP1), но и наличие изменений в тканях органахпищеварения. Для подростков с АД пищевая аллергия сохраняет значимостьведущего триггерного фактора обострений кожного процесса; при этомсопутствующая патология органов пищеварения и гепатобилиарной системы,выявляемая более чем у 70% пациентов с АД подросткового возраста (БулинаО.В., 2004), за счет повышения абсорбции пищевых аллергенов поддерживаетхроническое течение АД и усугубляет кожные проявления (Волкова Е.Н.,2006; Дубровина Л.Н. и соавт., 2009; Caubet J.-Ch. еt al., 2013).

Однако,диагностика ранней субклинической или стертой патологии представляетопределеннуюсложность,поэтомуособуюважностьприобретаютвысокочувствительные и нетрудоемкие методы обнаружения неблагополучияорганов пищеварения – такие как определение уровней естественныхаутоантител к тканевым антигенам в сыворотке крови.У пациентов с АД впервые было показано, что иммунный ответ,первичноиндуцированныйаллергенамивнешнейсреды,можетподдерживаться эндогенными антигенами в 90-х годах XX века (Valenta R. etal., 1991; Valenta R. et al.

1998). В настоящее время известно уже около 140эндогенных антигенов. У пациентов с АД описаны аутоантитела (АТ) ктканевым антигенам, таким как миозин, кератин, коллаген, эластин, гистон(Watanabe K. et al., 2011). Показано также, что уровни данных аутоантител8прямо коррелируют со степенью тяжести кожного процесса (Самойликов П.В.и соавт., 2012). Естественные аутоантитела класса IgG разной органнойспецифичности постоянно синтезируются в организме здорового человека и внорме находятся в определенном диапазоне нормальных концентраций(Полетаев А.Б., 2008; Чурилов Л.П., 2008; Cohen I.R., 2005; Harel M. et al., 2006;Shoenfeld Y., 2008).

Изменения уровней отдельных естественных аутоантителуказывают на нарушения в соответствующих органах и тканях (Зайчик А.Ш.и соавт., 2013; Кошелева И.В., 2013; Пальцев М.А. и соавт., 2010; ПолетаевА.Б., 2007; Симонова А.В. и соавт., 2012) и могут предшествоватьклинической манифестации патологии, что позволяет остановить дальнейшееразвитие патологии путем своевременного терапевтического вмешательства.Исследованияпищеваренияуровней(каутоантителмембранномукантигенутканевымклетокантигенамстенкиоргановжелудка,кмембранному антигену клеток стенки тонкого кишечника и к мембранномуантигену митохондрий гепатоцитов) у пациентов с АД может иметь высокуюдиагностическую ценность для обнаружения их ранней субклиническойпатологии.Такимобразом,установлено,чторазвитиеАДобусловленонаследственной предрасположенностью (Abhishek S. et al., 2016; Al-ShobailiH.A.