Диссертация (Совершенствование профилактики обострений атопического дерматита с учетом молекулярно-генетических и иммунологических биомаркеров), страница 10

В другом исследовании был разработан52функциональный рекомбинантный мономер филаггрина, который послеместного нанесения на кожу пораженных мышей проникал в дерму ивосстанавливал нормальную барьерную функцию кожи [208].Поскольку на развитие АД влияет как нарушение барьерной функциикожи, так и иммунная дисрегуляция, были разработаны терапевтическиесредства, которые модифицируют иммунные пути (например, путь IL4 иIL13), некоторые из которых уже находятся на стадии клинических испытаний[232]. В целом, коррекция функции кожного барьера и воздействие наиммунныенарушенияугенетическипредрасположенныхкниминдивидуумов являются перспективными эффективными терапевтическими ипрофилактическими стратегиями, направленными на АД [207].Также, в свете активного развития постгеномных технологий показанысвязи между полиморфизмами системы детоксикации GST и диетой.Воздействие окружающей среды и/или определенная диета могут бытьпотенциально опасными для человека [217].

Как питательные вещества, так иксенобиотикиимеютпоследовательностивтенденциюпромоторныхмодулироватьрегуляторныхспецифическиеобластяхгенов,называемые реагирующие элементами, таким образом, оказывая влияние наэкспрессию гена. Напротив, генетический полиморфизм в ферментах, которыеметаболизируютксенобиотики,регулируетвоздействиеконкретныхпитательных веществ путем изменения их структуры в результатебиотрансформации [183].

Эти «антиокислительные реагирующие элементы»(ARE), обнаруженные в промотерных областях многочисленных ферментовдетоксикаторов узнаются монофункциональными индукторами, такими кактранскрипционный фактор NF-E2-зависимый фактор 2 и Maf- протеин. AREактивируютэкспрессиюгена,имеютрешающеезначениедляфункционирования защиты организма от стресса, факторов окружающейсреды и, следовательно, от опухолеобразования [214]. Отдельные генотипыполиморфныхферментовдетоксикацииизменяютбиодоступность,53метаболизм, сродство и активность некоторых диетических составляющих спотенциальной канцерогенной активностью.Решающее значение для предотвращения обострений кожного процессаимеет профилактика обострений АД и, учитывая подтвержденную рольврожденных дефектов механизмов биотрансформации в развитии АД,активные превентивные и профилактические меры должны быть направленына ограничение контакта предрасположенных к атопии лиц с экзогеннымиксенобиотиками различного рода.Таким образом, имеющиеся научные предпосылки свидетельствуют отом, что для пролонгирования клинической ремиссии и профилактикиобострений кожного процесса сформировалась необходимость уточнить рольнарушениймеханизмовсубклиническойклеточнойпатологииоргановдетоксикациипищеваренияксенобиотиковвпатогенезеиАД.Полученные результаты позволят повысить эффективность профилактикиобострений у пациентов с АД с учетом имеющихся различных генотиповGSTM1, GSTT1, GSTP1 и степени выраженности изменений уровнейестественных аутоантител к мембранным антигенам органов пищеварения.54ГЛАВА 2.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯМатериал исследования: 102 пациента подросткового и молодоговозраста (по критериям ВОЗ) с АД легкого и среднетяжелого течения безжалоб и анамнестических указаний на патологию органов пищеванрения.Методыисследования:клинические(анализжалоб, анамнеза,определение индекса SCORAD и интенсивности зуда) и лабораторные –молекулярно-генетические (определение полиморфизмов генов GSTM1 GSTT1и GSTР1 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммунологические(определение сывороточных уровней аутоантител к антигенам органовпищеварения методом твердовазного иммунофнрментного анализа (ИФА).Критериями включения в группы исследования были: подростковыйи молодой возраст (согласно критериям ВОЗ) и отсутствие жалоб ианамнестических указаний на патологию органов пищеварения, так каквыбранный метод исследования – определение уровней аутоантител кмембранным антигенам органов пищеварения – может служить методомранней диагностики субклинической патологии.Критерииисключения:пациентыстяжелымтечениемАД,беременность, лактация, тяжелая онкологическая и инфекционная (например,туберкулез) патология, сахарный диабет, сопутствующая соматическаяпатология в стадии декомпенсации, проводимая 3 месяца назад и позжесистемнаятерапиякортикостероиднымии/илицитостатическимипрепаратами.Все обследованные пациенты были проинформированы о целях изадачах исследования, после чего подписали бланк-форму информированногосогласия на участие в исследовании.Лечебно-диагностические мероприятия проводились на базе дневного икруглосуточногостационаровотделенияклиническойдерматологииФедерального государственного бюджетного учреждения "Государственный55научный центр дерматовенерологии и косметологии" Минздрава России,подростково-дерматологическогопрофессиональнойпатологииотделенияФБУН«ФНЦГинститутаим.общейФ.Ф.иЭрисмана»Роспотребнадзора, в лаборатории «СМ-Клиника» - общество с ограниченнойответственностью «Лабораторно-диагностический центр» (ООО «ЛДЦ») и влаборатории эпигенетики ФГБНУ «Медико-генетический центр».

На каждогобольногозаполнялсяпротоколисследования,сданнымианамнеза,объективного осмотра, дополнительных методов исследования и лечения.Перед началом лечения всем пациентам проводилось общеклиническоеобследование, в состав которого входило исследование общих анализов крови,мочи, биохимический анализ крови, общий уровень IgE в сыворотке крови.Тщательно собирался анамнез, при этом особое внимание обращалось наостроту и распространенность кожного процесса, частоту обострений АД,эффективность и переносимость проводимого ранее лечения. Учитывалисьперенесенныеисопутствующиезаболевания,давностьзаболевания,наследственная предрасположенность, аллергологический анамнез.2.1. Общая характеристика обследованных больныхВ исследование вошло 102 пациента подросткового и молодого возраста(согласно критериям ВОЗ) с АД легкого и среднетяжелого течения, без жалоби анамнестических указаний на патологию органов пищеварения, которыебыли разделены на две группы: основную группу (52 человека) и группусравнения (50 человек), сопоставимые по поло-возрастному составу иклиническим проявлениям АД, отличающиеся тем, что основную группусоставили пациенты с АД, в комплексное лечение которых, помимо терапии всоответствии с «Федеральными клиническими рекомендациями по ведениюпациентов с атопическим дерматитом» (2015), дополнительно было включеноэнтеросорбирующее средство с детоксикационным и пребиотическимдействием и персонализированные профилактичекие мероприятия поограничению контакта с экзогенными ксенобиотиками.

В исследование вошли5655 женщин (54%) и 47 мужчин (46%) (рис. 2), в возрасте от 15 до 44 лет(рис. 3). Легкое течение АД было диагностировано у 49 человек,среднетяжелое - у 53 (таблица 1). В основной группе было 23 пациента с АДлегкого течения (13 женщин и 10 мужчин) и 29 пациентов со среднетяжелымтечением АД (15 женщин и 14 мужчин) (рис. 4), в группе сравнения: 26пациентов с легким течением АД (15 женщин и 11 мужчин) и 24 сосреднетяжелым (12 женщин и 12 мужчин) (рис. 5). Давность заболевания АДу пациентов в обеих группах варьировала от 15 до 44 лет.7,84%46%54%Мужчины(47 чел.)26,47%Женщины(55 чел.)Рисунок 2 - Распределениепациентов по полу15-1819-2537,25%26-3528,43%36-44Рисунок 3 - Распределениепациентов по возрастуТаблица 1 - Распределение обследованных пациентов с АД по полу, возрастуи степени тяжести процессаЛегкое течение АД, n=49Возраст,полЖ (n=28)М (n=21)ВсегоЖ (n=27)М (n=26)Всего15-18 (n=38) 19-25 (n=29) 26-35 (n=27)1277855201212Среднетяжелое течение АД, n=531079810618171536-44 (n=8)2351235756%48%44%Лёгкое течение (23 чел.)52%Лёгкое течение (26 чел.)Среднетяжелое течение (29 чел.)Среднетяжелое течение (24 чел.)Рисунок 4 - Распределение пациентов Рисунок 5 – Распределение пациентовпо степени тяжести АДпо степени тяжести АД(основная группа)(группа сравнения)Учитывая тот факт, что обследованные пациенты с АД находились вподростковом и молодом возрасте, неудивительно, что они не сообщали означительном количестве перенесенных и сопутствующих заболеваний.

Оперенесенных детских инфекциях (ветряная оспа, инфекционный паротит,краснуха) сообщили 73 человека (71,6%), гепатит А - 3 человека (2,9%); частыеангины и ОРВИ в детском возрасте отмечали 36 человек (35,3%). Наличиесопутствующиххроническихзаболеванийаллергическогогенеза(аллергический ринит, аллергический бронхит, пищевая аллергия) отмечали49 человек (48,0%): 28 человек из основной группы исследования и 21 человек– из группы сравнения. По 1 человеку сообщили о наличии хроническоогообструктивного бронхита, хронического пиелонефрита и кисты яичника.Клинические формы заболевания были представлены преимущественноэритематозно-сквамозным вариантом с очагами лихенификации 74 (72,5%)человека или без очагов лихенификации 16 (15,7%) человек, а такжелихеноидной формой АД 12 (11,7%) человек.Обращала на себя внимание частота рецидивирования высыпаний накоже пациентов.

У 23 (44,2%) пациентов из основной группы и 20 (40%)человек из группы сравнения несмотря на то, что высыпания на коже быликрайне скудными (ограничивались преимущественно областями кистей илица) (фото 1, 2), кожный процесс демонстрировал тенденцию к частомурецидивированию - не реже 1 раза в 1-2 месяца.58Фото 1 - Пациент Г., 20 лет. Ограниченно-локализованный АД,эритематозно-сквамозная форма; обострения кожного процесса - до 10 раз вгод, ремиссии нестойкиеФото 2 - Пациентка А., 24 года.

Ограниченно-локализованный АД,эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией; обострения кожногопроцесса: 4-5 раз в год, ремиссии нестойкие59Остальные пациенты, составившие группы исследования, указывали наобострения кожного процесса различной степени интенсивности в течение 34 месяцев после очередного курса лечения.

В целом, нестабильностьклинических ремиссий в течение всего периода заболевания как основнуюжалобу отмечали абсолютное большинство пациентов в обеих группахнаблюдения: 48 (92%) из обследованных 52-х пациентов в основной группе и42 (84%) человек из 50 пациентов в группе сравнения. Среди причин,провоцирующих возникновение обострения кожного процесса, пациентыуказывали: психоэмоциональный стресс – 83 (81,4%) человека, контакт спрепаратамибытовойхимии–76(74,5%)человек,нарушениегипоаллергенной диеты – 53 (52,0%) человека; при этом 74 (72,5%) человека,наряду с указанием конкретных причин обострения отмечали, что рецидивыкожного процесса у них происходят в том числе и без связи с какими-либопровоцирующими факторами, а 19 (18,6%) человек вообще не могли указатьпричины, с которыми можно было бы связать спонтанные обострения кожногопроцесса.Обострения АД связывали с нарушениями диеты в основном молодыелюди: так, в основной группе из 28 пациентов, указавших на обострениекожного процесса при употреблении в пищу аллергенных продуктов, 19 былив возрасте от 15 до 18 лет, в группе сравнения из 25 пациентов, связывавшихобострения АД с пищевой аллергией, 16 человек были в возрасте от 15-18 лет.У пациентов, вошедших в исследование, медиана индекса SCORAD долечения была равна 26 и 28 баллам в основной группе и в группе сравнениясоответственно (таблица 2).60Таблица 2 - Индекс SCORAD у обследованных пациентов с АД в основнойгруппе и в группе сравнения (M±m), (медиана)Группы пациентовЗначения SCORAD до лечения (в баллах)ОСНОВНАЯ ГРУППА,n=52ГРУППА СРАВНЕНИЯ,n=50*P>0,0526 ±1,42 [26]*28±1,5 [28]*Также, при оценке клинической картины придавалось значениединамике зуда, как важного компонента клинической картины АД,существенно влияющего на качество жизни пациентов с АД (таблица 3).Таблица 3 - Интенсивность зуда у обследованных пациентов с АД в основнойгруппе и в группе сравнения (M±m), (медиана)Группы пациентовИнтенсивность зуда (в баллах)ОСНОВНАЯ ГРУППА,n=52ГРУППА СРАВНЕНИЯ,n=50*P>0,054±0,13 [4]*4±0,16 [4]*2.2.