Диссертация (Разработка метода компьютерного моделирования индивидуальных имплантатов для устранения деформаций лицевого скелета), страница 7

С 1654 года было предложеномножество хирургических техник и использовались различные материалыдля реконструкции дефектов и деформаций ЧЛО. Появление в 80-х годах XXвека таких технологий, как МСКТ и аддитивное производство дало новыйтолчек развитию методов реабилитации пациентов с врожденными иприобретенными асимметриями черепа. Несмотря на растущий с годамиинтерескпроблемехирургическоголечениятакихпациентовсиспользованием технологии объемного прототипирования, в настоящеевремя остается целый ряд малоизученных вопросов в данной области:1) нет материала, который во всем превосходил бы «золотой стандарт»сегодняшнего дня костной пластики – аутогенную кость;2)неразработанаединаяметодикаоценкиэффективностиреконструктивных операций при восстановлении дефектах и деформацияхЧЛО на основании измерения линейных размеров по данным МСКТ;3) нет единого алгоритма применения индивидуальных имплантатов вхирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами идеформациями ЧЛО.4) отсутствует программное обеспечение, дающее доступ ко всемвозможностям сочетания МСКТ и аддитивного производства в медицинскихцелях.Освещениевышеперечисленныхдальнейших исследований.вопросовтребуетпроведения36ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКИХИССЛЕДОВАНИЙ2.1. Общая характеристика исследованияИсследование проведено на базе кафедры челюстно-лицевой хирургиии имплантологии факультета повышения квалификации врачей федеральногогосударственногобюджетногообразовательногоучреждениявысшегообразования «Нижегородская государственная медицинская академия»МинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерациииотделенияреконструктивно-пластической хирургии федерального государственногобюджетногоучреждения«Приволжскийфедеральныймедицинскийисследовательский центр» Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации.Объектом исследования явились пациенты с врожденными аномалиямиразвития и приобретенными дефектами и деформациями в челюстно-лицевойобласти,которымбылапоказанареабилитациясприменениеминдивидуальных имплантатов.Предметисследования–методкомпьютерногомоделированияиндивидуальных накостных имплантатов.Единицанаблюдения–пациентсврожденнымии/илиприобретенными деформациями челюстно-лицевой области, которым былапроведена реабилитация с использованием индивидуальных накостныхимплантатов.372.2 Характеристика пациентовВ исследование было включено 33 клинических случая - пациенты сврожденными аномалиями развития и приобретенными дефектами идеформациямивчелюстно-лицевойобласти,которыепроходилиобследование и лечение в период с 2012 по 2017 год.Критериями включения пациентов в исследование явились:-возраст старше 18 лет-пациентысврожденнымииприобретеннымидефектамиидеформациями челюстно-лицевой области;-хорошие показатели общего состояния здоровья;-активное сотрудничество пациента.Критерии исключения пациентов из исследования:-беременность или кормление грудью;-наркотическая и алкогольная зависимость;-тяжелые заболевания печени, почек, крови;-психические заболевания;-декомпенсированный сахарный диабет;-иммунодефицитные состояния; лечение кортикостероидами;-лучевая терапия головы или шеи в анамнезе, противоопухолеваяхимиотерапия;-недостаточная мотивация и низкая степень сотрудничества пациента.Курение не считали противопоказанием к оперативному лечению,однакопациентовинформировалиовозможныхосложненияхреконструктивных операций и повышенном риске несостоятельностиимплантатов.Среди исследуемых большинство было женщины 70% (23 клиническихслучая) и соответственно 30% мужчины – 10 клинических случаев.

Возрастпациентов варьировался от 18 до 66 лет. Большинство пациентов былисреднего возраста женского пола (Таблица 1).38Таблица 1Распределение пациентов по полу и возрастуВозрастнаяМужчины Женщиныгруппа<200220-294330-394640-491550-5916>6001Всего102330,3%69,7%Обапола2710671336,06%21,21%30,30%18,18%21,21%3,03%В зависимости от тактики хирургического лечения пациенты былиразделены на две группы:I группа – 10 человек - пациенты, для замещения дефектов идеформаций которых использовались синтетические материалы.Из них большую часть составляли пациенты с приобретеннойпатологией - 7 человек.Более того I группа пациентов была разделена на 2 подгруппы взависимости от метода предоперационного планирования:B I группу 1 подгруппу вошли пациенты, которым изготавливалсянакостный имплантат на основе прототипа, смоделированного вручную настереолитографическойОдновременномоделипроводилосьизсветоотверждаемогомоделированиепрототипаматериала.имплантатавкомпьютерной программе «ViBonE» (Россия).

В эту подгруппу вошло 5человек.Пациентам I группы 2 подгруппы изготавливался накостный имплантатна основе прототипа смоделированного виртуально в компьютернойпрограмме «ViBonE» (Россия). Одновременно проводилось моделированиепо стереолитографической модели. В эту подгруппу также вошло 5 человек.39II группа – 23 человека – пациенты, для замещения дефекта /деформациичелюстно-лицевойобластикоторыхиспользовалсяаутотрансплантат из подвздошной кости.

Перед операцией проводилосьвиртуальное моделирование прототипов аутотрансплантатов и на 3Dпринтерепечаталисьшаблоны,покоторымвовремяоперациимоделировались костные трансплантаты из подвздошной кости.Пациентам II группы предъявлялись дополнительные критерии отбора:Критерии исключения пациентов II группы из исследования:-воспалительные и аутоиммунные заболевания полости рта;-плотность костной ткани, соответствующая биотипу кости D4;-неудовлетворительная самостоятельная гигиена полости рта;-выраженный бруксизм.Такжепациентыбылиразделенывзависимостиоттактикипредоперационного планирования.

Сформированы две группы:I группа – 10 человек – пациенты, которым моделированиеиндивидуальногоимплантата/трансплантатпроводилосьвпрограмме«ViBonE» (Россия) на основе эталонного участка черепаII группа – 23 человека – пациенты, которым моделированиеиндивидуальногоимплантата/трансплантатапроводилосьвпрограмме«ViBonE» (Россия) на основе технического задания хирурга.2.3.Клиническое обследование пациентовОбследование больных проводили по общепринятым методикамклинического исследования.План исследования пациента:сбор жалобоценка общего состояниясбор анамнеза болезни, анамнеза жизнивнешний осмотропределение местного статуса40методы дополнительного исследованияВо время сбора анамнеза выясняли: обстоятельства и время с моментаформирования дефекта или деформации, оказывалась ли до поступления вхирургический стационар медицинская помощь и в каком объеме, уточнялижалобы пациента.При общем осмотре оценивали общее состояние.Во время внешнего осмотра оценивали общие черты лица, егосимметричность, кожные покровы.

При осмотре поврежденного сегментасопоставляли локализацию очага поражения с топографией анатомическихструктур, что давало возможность предварительно судить о возможныхповреждениях и выраженности деформации сегмента.Пальпаторно определяли костный рельеф дефекта, выявляли состояниемягких тканей вокруг очага: наличие фиброзно-измененных мягких тканей,спаянность костных отломков с кожей.Клинико-лабораторная диагностика включала в себя: клиническийанализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови,резус-фактор, исследование крови на ВИЧ, RW, гепатиты В и С, клиническийанализ мочи, рентгенография грудной клетки, электрокардиографическоеисследование.Консультации смежных специалистов (терапевта, анестезиолога) былинеотъемлемойчастьюклиническогообследованияпациентовиосуществлялись в обязательном порядке.2.4 Дополнительные методы обследованияДополнительныеметодыобследованиявключаливсебяфотодокументирование и рентгенологические методы обследования.

Взависимости от патологии пациентам выполнялись следующие методырентгенодиагностики: обзорный рентгеновский снимок верхней и нижнейчелюсти – ортопантомограмма (ОПТГ); мультиспиральная компьютернаятомография (МСКТ) и определение плотности кости.412.4.1 ФотодокументированиеОбязательной частью клинического обследования пациентов сдефектами и деформациями челюстно-лицевой области на сегодняшний деньявляется правильное фотографирование.В своей работе мы использовали цифровую фотокамеру Nikon D80(10.2 мегапикселей выдержка 1:200, F5.6, ISO200), объектив 90 мм, кольцеваявспышка SIGMA EM-140DG.

Фотосъемку проводили в одинаковыхусловиях, на однородном светлом фоне.На этапе предоперационного планирования и для анализа и оценкирезультатов хирургического лечения мы проводили фотодокументирование.Сцельюполучениясопоставимыхкадровдляпоследующейкорректной оценки результатов до и после хирургического леченияфотосъемку выполняли в одинаковых проекциях для каждого пациента.Голова пациента во время фотографирования ориентируется так, чтобыфранкфуртскаягоризонтальнаяплоскостьбылапараллельнаполу,аорбитальная и срединно-сагиттальная плоскости были перпендикулярны другдругу и франкфуртской плоскости. Придание голове правильного положенияособенно важно в случае асимметричных деформаций, так как полученныеизображения непосредственно влияют на составление оперативного плана.Всех пациентов фотографировали в 5 проекциях: фас, полупрофильправый и левый, боковой вид справа и слева.

При дефекте или деформациилокализующейся в нижней трети лица делались дополнительные снимкиулыбающегося пациента: полупрофиль правый и левый, боковой вид справаи слева.При фотосъемке в фас глаза пациента непосредственно смотрели вфотокамеру и располагались на уровне объектива. При фотографированиипациента в полупрофиль и в боковых проекциях пациент смотрел передсобой.

(Рисунок 1)При проведении анализа фотографий до и после хирургическоголечения оценивали симметричность лица.42АБВГДЕЖЗИРисунок 1 - Протокол фотосъемкиКА, Б - Фронтальный поворот (анфас). В, Г - Правый трехчетвертной поворот.Д, Е - Правый боковой поворот (профиль). Ж, З - Левый боковой поворот(профиль). И, К - Левый трехчетвертной поворот432.4.2 Рентгенологические методы обследованияРазличные виды рентгенологических исследований выполнялись всемпациентам.2.4.2.1 ОртопатомографияНа этапе предоперационного планирования ортопантомограммы былисделаны всем пациентам с дефектами альвеолярной части нижней челюсти,альвеолярного отростка верхней челюсти и пациентам с деформацияминижней трети лица.Ортопантомограммы были выполнены на панорамном рентгеновскомаппарате VERAVIEW IC5 для сверхскоростной цифровой визуализации(High speed 8.0 sec; Super high speed 5,5 sec.) фирмы J.