Диссертация (Мультидисциплинарный комплекс профилактики послеоперационного панкреатита и инфицированного панкреонекроза), страница 7

Антибиотики (Цефтазидим);Использование этого антибиотика до ЭТПВ у больных основнойгруппы привело к значительному сокращению заболеваемости ОПП (с 9.4%до 2.6% случаев, р=0.009), по сравнению с пациентами группы сравнения(Raty S., 2001). Но в исследовании была обнаружена систематическаяОРибка, которая могла исказить полученные результаты – пациентыконтрольной группы какие-либо антибиотики не получали.3.

Ингибиторы соматотропного гормона:- Сандостатин;Признавая мета-анализ результатов десятка РКИ, можно заключить,что соматостатин неэффективен для профилактики ОПП при ЭТПВ (AndriulliA., 2002, 2004; Arvanitidis D., 2004). В настоящее время проводитсянесколько исследований с применением постоянной внутривенной инфузии(6-12 часов) этого препарата, но результаты по ним пока неясны.- Октреотид;В нескольких исследованиях высокого качества доказано, чтоприменение октреотида не влияет на инцидентность ОПП при ЭТПВ(Sternlieb J.M., 1992; Arcidiacono R., 1994; Duvnjak M., 1999; Hardt P.D., 2000;40Testoni P.A., 2001; Manolakopoulos S., 2002; Thomopoulos K.C., 2006; Li Z.S.,2007).

Различия в частоте развития ОПП у пациентов групп исследованиястатистически не достоверны (ОР 0.73: 95% ДИ (0.41-1.30)).Часть ученых рекомендуют в будущих исследованиях применятьбольшие (более 0.5мг) дозировки препарата (Dumonceau J.M., 2010).4. Препараты с антиферментной активностью (габексат и улинастатин);Дляопределенияпрофилактическогоэффектаантиферментныхпрепаратов были проведены 6 высококачественных РКИ (Cavallini G., 1996;Andriulli A., 2002; Andriulli A., 2004; Tsujino T., 2005; Benvenutti S., 2006;Xiong G.S., 2006; Fujishiro H., 2006; Manes G., 2007; Ueki T., 2007; Yoo J.W.,2008). У больных, у которых применяли эти препараты, статистическидостоверного снижения частоты развития ОПП при ЭТПВ не выявлено.

Темне менее, разнополярность выводов авторов исследования и множествослучайных ОРибок не позволяют нам полностью отказаться от примененияэтой группы препаратов.3. Препараты с доказанной неэффективностью:1. Глюкокортикоиды (Bai Y, 2008; Zheng M, 2008).При применении глюкокортикоидов частота развития ОПП снизиласьстатистически недостоверно, с 11.8% до 10.6% наблюдений.2. Препараты, снимающие спазм сфинктера Одди.Убедительно доказана неэффективность применения адреналина,ботулинического анатоксина, местных анестетиков (лидокаина) и βадреномиметиков (нифедипина) (Prat F., 2002; Schwartz J.J., 2004; Gorelick A.,2004; Matsushita M., 2009).3. Антиоксидантные препараты (Katsinelos P., 2005; Milewski J., 2006;Zheng M., 2008; Andriulli A., 2008; Bai Y., 2008).4. Антикоагулянты (гепарин).41В двух исследованиях доказано, что профилактическая доза гепаринадостоверно не снижает риск развития ОПП (Rabenstein T., 2004; Barkay O.,2008).5.

Цитокины с противовоспалительным эффектом (интерлейкин-10).В трех РКИ, с участием в общей сложности 649 пациентов, доказананеэффективность применения рекомбинантного человеческий ИЛ-10 (4-20мг/кг) в профилактике ОПП (Dumot J.A., 2001; Deviere J., 2001; Sherman S.,2009).1.4 Основные эффекты грудной эпидуральной анальгезииВ настоящее время практическими врачами накоплен большой опытприменения грудной эпидуральной анальгезии с целью надежной блокадыноцицептивной рецепции, предотвращения нейровегетативных реакций,обеспеченияхорОРеймиорелаксации(Л.А.Бокерия,2011;А.Г.Бебуришвили, 2011; Э.Э.

Антипин, 2013; А.А. Ежевская, А.М. Овечкин,2013; А.Н. Афанасьев и др., 2014; В.В. Фролков и др., 2015; О. Ahlers, 2008).Частобольшинствоисследователейрассматриваютгруднуюэпидуральную анальгезию (ГЭА) только как обезболивающий компонентсочетанной анальгезии при травматичных операциях или как метод борьбы спарезом кишечника, но, тем не менее, в каждой работе описывают и другиеположительные стороны ее использования.Многие авторы к основным эффектам ГЭА относят:1.

Восстановление пассажа по кишечнику.Интенсивный болевой синдром, метеоризм и нарушение перфузиикишечника(абдоминальныйпослеоперационногокомпартмент-синдром),панкреатита,являютсячастыеосновнымиспутникипричинамипослеоперационного пареза кишечника (А.Л.

Верткин и др., 2010; Т.Г.Дюжева, 2014; J.J. de Waele, 2009). Боль и индуцированная хирургическимстрессом избыточная симпатическая стимуляция активирует спинальную42рефлекторную дугу, угнетая моторику кишечника.Сегментарная симпатическая блокада (ССБ) при ГЭА приводит котносительномуповышениютонусапарасимпатическогоотделавегетативной нервной системы и увеличению выброса интестенальныхгормонов (главным образом – секретина и в меньшей степени – ХК-ПЗ),стимулирующих моторную активность ЖКТ.Вместе с тем, следует отметить, что наркотические анальгетики,вводимые системно, подавляют пропульсивную способность тонкого итолстого кишечника, повышают тонус привратника, илеоцекального клапанаи сфинктеров ЖКТ (А.

Rodgers et al., 2000).Активацииперистальтикикишечника,припродленнойГЭА,способствует также системное воздействие местных анестетиков (МА).Известно, что МА увеличивают кровоток в стенке кишечника и оказываютпрямое стимулирующее действие на его гладкую мускулатуру (А.Н.Афанасьев и др., 2014).2. Снижение стресс-ответа на операционную агрессию.По мнению многих авторов, современные методики общей анальгезиинемогутобеспечитьадекватнойзащитыструктурЦНСотинтраоперационной боли (А.Л. Верткин и др., 2010; С.З. Танатаров и др.,2012; А.Н.

Афанасьев и др., 2014; В.В. Фролков и др., 2015; Т. Volk et al.,2004).Неадекватная защита боль-модулирующих систем спинного мозга отпатологической ноцицептивной стимуляции может привести к расширениюрецепторных полей спинальных нейронов и повышению чувствительностиболь-воспринимающих нейрональных структур спинного мозга за счетсенситизации. В результате этого формируется патологический очаг болевойсистемы, являющийся патодинамической основой хронических болевыхсиндромов (А.Н. Афанасьев и др., 2014; В.В. Фролков и др., 2015; О. Ahlers etal., 2008).43По сравнению с общей анестезией, в условиях ГЭА происходят менеевыраженные изменения системы гомеостаза, перекисного окисления липидови окислительного метаболизма (В.А.

Глущенко, 2009; С.Б. Келейников,2009).3. Снижение риска возникновения кардиоваскулярных осложнений.Многие исследователи подчеркивают (А.И. Дацюк и др., 2013; Т.Е.Морозова и др., 2013; Я.М. Сусак и др., 2013; К.В. Котенко и др., 2013;W.S.Beattie et al., 2001), что одним из наиболее важных факторов, вызывающихдисфункциюсердечно-сосудистой,мочевыделительнойсистемвдыхательной,послеоперационномпищеварительной,периоде,являетсяактивация симпатического звена вегетативной нервной системы на фонеразвития болевого синдрома.

Симпатикотония считается одной из главныхпричинразвитиякоагуляционныхиреологическихнарушенийвпослеоперационном периоде.Симпатическаяартериол,снижениемблокадасопровождаетсявенозноготонуса,дилатациейуменьшениемартерийипреднагрузкимиокарда и снижением артериального давления (Л.А. Бокерия, 2011; S. Jainet al., 2003). При этом происходит значительное снижение общегопериферического сопротивления (на 5-20%), ударного объема сердца (на 1030%) и артериального давления (на 15-33%). Параллельно с повышениемтонуса парасимпатической системы и развитием рефлекса Бейнбриджа убольных развивается урежение частоты сердечных сокращений.Какпрактическиотмечаютнеисследователи,оказываетпрямогоГЭАместнымивлияниянаанестетикамивнутрисердечнуюпроводимость даже у больных с исходными ее нарушениями (Л.А. Бокерия,2011).4.

Снижение частоты возникновения гиперкоагуляционного синдрома.Повышение уровней кортизола, катехоламинов и кортикотропина,вызванное послеоперационной болью и операционным стресс-ответом,44являетсяважнымфакторомактивациисистемытромбоцитарногоиплазменного гемостаза.Применение продленной ГЭА оптимизирует кровоток в сосудахблокированных сегментов за счет увеличения артериального наполнения иповышения скорости венозного оттока, что способствует снижению частотытромбоэмболических осложнений.Гиперкатехоламинемия может опосредовано вызывать активациюпроцессовперекисногоокислениялипидов(ПОЛ)вследствиегенерализованных и локальных нарушений перфузии, обусловленныхсосудистым спазмом.