Диссертация (Мультидисциплинарный комплекс профилактики послеоперационного панкреатита и инфицированного панкреонекроза), страница 10

В итоге, по срочности вмешательства группыисследования были сопоставимы (ОР 1.14; 95% ДИ [0.90-1.44]).Во многих исследованиях показано существенное влияние на частотуразвития нежелательных последствий в ранний послеоперационный периодстепени выраженности сопутствующей патологии (в том числе и морбидногоожирения).У большинства пациентов группы исследования, средний возрасткоторых приближался к 60 годам (таблица 2.1), в ходе предоперационногообследования выявлены различные сопутствующие заболевания. В таблице2.5 показана структура и тяжесть сопутствующей патологии пациентов групписследования.57Таблица 2.5 – Структура и тяжесть сопутствующей патологииСопутствующаяОсновная группаКонтрольная группаASAASAпатологияВсегоIIIIIIVIIIIIIVССС18467835523614864(54.1%)ЦНС91-485-63(3.9%)ЭКС215163124106(6.6%)ДругаяНе выявлена(ASA I)21113(0.8%)142(32.3%)409(35.4%)551(34.5%)44011571597ИтогоССС – сердечно-сосудистая система; ЦНС – центральная нервная система; ЭКС – эндокринная система.В таблице 2.5 показан анализ доминирующей сопутствующейпатологии, но у 24.5% (у 256 из 1046) больных выявлено два (и более)хронических заболеваний.

Наиболее часто у пациентов групп исследованиядиагностированы гипертоническая болезнь (в 42.8% (684/1597) наблюдений)и кардиосклероз (в 7.7% (123/1597) наблюдений), сахарный диабет (в 5.9%(95/1597) наблюдений) и последствия острого нарушения мозговогокровообращения (в 3.4% (54/1597) наблюдений). В ходе статистическойобработки полученных данных выявлено, что группы исследованиясопоставимы и по этому показателю (ОР 1.15; 95% ДИ [0.91-1.45]).Хочется также отметить, что в группах исследования у значительногочисла больных (в 10.5% (167/1597) наблюдений) диагностировано морбидноеожирение (индекс массы тела (ИМТ) более 40 кг/м2).

В основной группе этапатология выявлена у 47 (10.7%), а в контрольной группе – у 120 (10.4%)больных (ОР 1.03; 95% ДИ [0.72-1.48]).Как следует из проведенного выше анализа, пациенты основной иконтрольной групп были сопоставимы по основным демографическим иклиническим критериям.582.1.2 Клиническая характеристика больных послеэндоскопических транспапиллярных вмешательствВ Клинике факультетской хирургии большое внимание уделяетсяразвитиюисовершенствованиюмалоинвазивныхтехнологийприэндохирургической коррекции синдрома желчной гипертензии у больных сдоброкачественнымиизлокачественнымизаболеваниямигепатопанкреатобилиарной зоны (ГПБЗ).Настоящееисследованиеоснованонаанализерезультатовэндоскопического лечения в Клинике №1 ВолгГМУ, в период с января 2006по декабрь 2016 гг., 783 больных в возрасте 14-92 лет.

В настоящую работувключены все пациенты, отвечающие требованиям критериев включения. Увсех больных было получено письменное информированное согласие.Данное исследование одобрено Региональным независимым этическимкомитетом ВНЦ РАМН.Критерии включения:1.Пациенты, которым выполнено эндоскопическое транспапиллярноевмешательство (ЭТПВ);2.Пациенты,которыепослеЭТПВпоступаливотделениеанестезиологии-реанимации (ОАР) для проведения интенсивной терапии.Критерии исключения:1.Пациенты, имеющие противопоказания к проведению ГЭА;2.Больные с клиническими признаками острого панкреатита до ЭТПВ;3.Пациенты, у которых в ходе выполнения ЭТПВ возникли осложнения,потребовавшие изменения хирургической тактики лечения (кровотечение,перфорация задней стенки ДПК, неудачные канюляции БДС и т.д.).У пациентов основной (n=400) и контрольной (n=383) групп мыиспользовали разные методы обезболивания.

В основной группе применялиГЭА, а в контрольной – традиционную премедикацию, с использованиемнаркотических анальгетиков.59Все эндоскопические вмешательства выполнялись одной и той жеоперационной эндоскопической бригадой, однообразной аппаратурой спостоянной нагрузкой (5-6 манипуляций в неделю).Эндоскопические транспапиллярные вмешательства выполнялись сприменением ширококанального дуоденоскопа «Olympus Evis Exera Q160VR» с диаметром инструментального канала 4.2 мм, эндоскопическойвидеосистемы и инструментов фирмы «Olympus Corp., Japan».За 40-60 минут до выполнения предполагаемого ЭТПВ, пациент поступал вОАР для проведения умеренной инфузионной терапии (кристаллоиды, 1015мл/кг)икатетеризацииосуществляласьэпидуральногопериферическимпространства.катетером,которыйВенепункцияоставлялинапериоперационный период.

У пациентов основной группы для проведенияэпидуральной анальгезии были использованы наборы Perifix B. Braun сиглами Tuohy 16-18 G. Визуализация постановки эпидурального катетераосуществлялась портативным ультразвуковым диагностическим аппаратом ссистемой навигации Dixion Explorer 2100.Катетеризация эпидурального пространства проводилась на уровне ThVII-VIII с проведением катетера на 4-5см в краниальном направлении.

Послепроведения аспирационной пробы, вводилась тест-доза: Р-р Лидокаина 2%4мл.Дляисключенияслучаевинтратекальноговведенияместногоанестетика, через 5-10 минут оценивался моторный блок по шкалеP.Bromage. У всех пациентов моторный блок оценен в 1 балл.За 30 минут до операции, в качестве премедикации, в/м вводили Р-рАтропина 0.5-1мг, Р-р Реланиума 5-10мг.После этого в эпидуральное пространство вводилась основная доза: Р-рМаркаина 0,2% - 12-14мл (Р-р Наропина 0,4% - 12-14мл, Р-р Лидокаина 2% 12-14мл).

Через 15-20 минут определялся уровень симпатического исенсорного блоков. Симпатического блок распространялся в пределах Th IVV – Th XII-LI.60Больным контрольной группы за 30 минут до предполагаемого ЭТПВ вкачестве премедикации в/м вводили растворы промедола 20мг, димедрола10мг, атропина 0.5-1мг, октреотида 0.1мг, реланиума 5-10мг.В раннем послеоперационном периоде применялись следующие видыобезболивания:пациентамосновнойгруппы–продленнаягруднаяэпидуральная анальгезии до перевода их в хирургическое отделение,больным контрольной группы – парентеральное введение ненаркотическиханальгетиков.Для выявления различий все пациенты основной и контрольной группбылираспределеныпополу,возрасту,наличиюивыраженностисопутствующей патологии, характеру заболевания, видам эндоскопическихтранспапиллярных вмешательств.Распределение групп пациентов по возрасту и полу представлено втаблице 2.6.Таблица 2.6 – Распределение больных ЭТПВ-когорты по возрасту и полуВозраст,летЧисло пациентовОсновнаяКонтрольнаягруппа (n=400)группа (n=383)Женщины Мужчины Женщины МужчиныВсегоДо 3042 (10.5%)1(0.3%)9(2.3%)---52(6.6%)31-50111(27.8%)15(3.7%)28(7.3%)25(6.5%)179(22.9%)51-70127(31.7%)33(8.3%)71(18.5%)90(23.5%)321(41%)Более 7047(11.8%)24(5.9%)66(17.2%)94(24.7%)231(29.5%)M±s52.6±0.864.1±0.858.2±0.8Итого400(100%)383(100%)783(100%)Как показано в представленной таблице, средний возраст пациентовприближался к 60 годам и 70.5% (552/783) исследуемых были старше 50 лет.При этом в основной группе больных до 50 лет было достоверно больше, чемв контрольной группе (42.3% (169/400) против 16.2% (62/383) наблюдений(ОР 3.79; 95% ДИ [2.70-5.32])).61Из общей выборки женщины составляли почти 64% (501/783)исследуемых, при этом, в основной группе на них приходилось 81.8%(327/400), а в контрольной – 45.4% (174/383) наблюдений.

По этомупоказателю также выявлено статистически значимое различие групписследования (ОР 5.38; 95% ДИ [3.89-7.46]).Данное различие групп исследования объясняет тем, что часто дляуспешного выполнения ЭТПВ женщины и молодые пациенты, из-заэмоциональной лабильности, нуждались в более эффективном методеобезболивания(ГЭА),чемпарентеральноевведениенаркотическиханальгетиков.Таблица 2.7 – Распределение больных по характеру заболеванияп/г Характер заболеванияКХ. ХЛАКоличество больныхосновнаяконтрольнаягруппа, n(%)группа, n(%)115(28.8%)95(24.8%)Всего210(26.8%)КХ.

Стеноз БДС17(4.3%)12(3.1%)29(3.7%)КХ. ХЛ. Стеноз БДС32(8%)7(1.8%)39(5%)ПХЭС. ХЛ82(20.3%)71(18.5%)153(19.5%)ПХЭС. Стеноз БДС49(12.3%)15(3.9%)64(8.2%)ПХЭС. ХЛ. Стеноз БДС33(8.3%)24(6.3%)57(7.3%)CОпухоль ГПБЗ60(15%)142(37.2%)202(25.8%)DХронический панкреатит12(3%)17(4.4%)29(3.7%)400(100%)383(100%)783(100%)BИтогоКХ – калькулезный холецистит; ХЛ – холедохолитиаз; БДС – большой дуоденальный сосочек; ПХЭС –постхолецистэктомический синдром; ГПБЗ – гепатопанкреатобилиарная зона.При распределении пациентов по характеру заболевания сформированочетыре подгруппы.калькулезнымВ«А-подгруппу»холециститом,вбыливключены«В-подгруппу»–пациентысбольныеспостхолецистэктомическим синдромом, в «С-подгруппу» – больные сопухолями дуоденопанкреатобилиарной зоны и в «D-подгруппу» – пациентыс хроническим панкреатитом.62Холедохолитиаз и стеноз (стриктура) БДС являлись показаниями квыполнению ЭТПВ у 70.5% (552/783) пациентов.

Холедохолитиаз и стенозБДС диагностирован у 58.6% (459/783) и 24.1% (189/783) больных,соответственно, при этом у 17.4% (96/552) пациентов холедохолитиазсочетался со стенозом БДС. Под стенозом БДС мы понимаем какфункциональные (стеноз), так и морфологические (стриктура) изменениятерминального отдела холедоха, изменяющие работу сфинктерного аппарата.В основной группе, по сравнению с контрольной, было достовернобольше больных в А- и В-подгруппах (41% (164/400) против 29.8% (114/383)(ОР 1.64; 95% ДИ [1.21-2.21]) и 20.5% (82/400) против 10.2% (39/383) (ОР2.27; 95% ДИ [1.51-3.43]), соответственно). У пациентов же С-подгруппы приЭТПВ чаще применяли традиционную премедикацию, а не ГЭА (ОР 0.30;95% ДИ [0.21-0.42]). Но по количеству пациентов с хроническимпанкреатитом группы исследования были сопоставимы (ОР 0.67; 95% ДИ[0.31-1.42]).Часто у больных с синдромом желчной гипертензии основноезаболевание сопровождается механической желтухой, что утяжеляет течениераннего послеоперационного периода.