Диссертация (Мультидисциплинарный комплекс профилактики послеоперационного панкреатита и инфицированного панкреонекроза), страница 9

Также, принимали во вниманиевторичныеданные:другиепериоперационныеосложнения(синдромполиорганной недостаточности (СПОН), сепсис, острый инфаркт миокарда(ОИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и др.).Диагноз острого панкреатита устанавливался при наличии харатерногоболевого синдрома (боль в эпигастральной и/или поясничной области и/или влевом подреберье, опоясывающая), тОРноты и рвоты, признаков парезакишечника, тахикардии, гиперамилаземии, гипертермии, иктеричностисклер.

При стерильном панкреонекрозе к вышеописанным симптомамприсоединялись положительные симптомов раздражения брюшины, УЗИпризнаки (жикостные скопления в брюшной и плевральных полостях, всальниковой сумке, в паранефральной клетчатке), КТ-признаки (участкинекроза ПЖ, наличие перипанкреатических патологических объемных51образований),синдромсистемноговоспалительногоответа.Инфицированный панкреонекроз подтверждался бактериальным ростом впунктате из патологических очагов или в посеве из раны при санационнодиагностических хирургических вмешательствах.2.1.1 Клиническая характеристика больных послехирургических вмешательств в «верхнем этаже» брюшнойполостиС января 1997 по декабрь 2016 гг. в Клинике факультетской хирургиивыполнено более 20 тысяч оперативных вмешательств.

Руководствуясьцелью исследования и для решения поставленных задач, в ХВ-когортувключили больных (N=1597) после «открытых» высокотравматичныххирургическихвмешательстввверхнихэтажахбрюшнойполости,сопряженных с высоким риском развития ОПП.Учитываязнания«высокотравматичным»опатогенеземыотносилиострогопанкреатита,оперативныеквмешательства,сопряженные со значительной хирургической агрессией не только на самойподжелудочной железе, но и на органах, тесно связанных с ней анатомическии физиологически. Для анализа отобраны пациенты с высоким рискомразвития ОПП: оперированные на желудке, печени, внепеченочных желчныхпротоках, тонком отделе кишника и ПЖ.Основным критерием отличия основной (N=440) от контрольнойгруппы (N=1157) считали использование ГЭА в периоперационный период.Доформированиябазыданныхбылиопределеныкритериивключения и исключения.

В работу включены больные после «открытых»оперативныхвмешательстввверхнихэтажахбрюшнойполости,выполненных в период с января 1997 по декабрь 2016 гг. в Клиникефакультетской хирургии ВолгГМУ. Исключены из исследования пациенты склиническимипризнакамиострогопанкреатитадохирургическоговмешательства и больные, имеющие противопоказания к проведению ГЭА.52Противопоказаниями к проведению грудной эпидуральной анальгезиисчитали:аллергию на местные анестетики;гнойничковые заболевания в месте предполагаемой пункции;коагулопатию;шоковое состояние пациента;отказ пациента от метода.ДляобработкеисключенияполученныхсистематическихОРибокприрезультатов,проведеностатистическойсравнениегрупписследования по возрасту, полу, характеру и срочности оперативноговмешательства, степени выраженности сопутствующей патологии.Так как изучались параллельные группы, все операции быливыполнены с применением однообразной аппаратуры, одними и теми жеоперационными бригадами, руководствующимися общепринятой в Клиникехирургической тактикой.Заболеваниям, требующие оперативного лечения в верхних этажахбрюшной полости, были подвержены больные обоих полов во всехвозрастных категориях (таблица 2.1).Таблица 2.1 – Распределение больных ХВ-когорты по возрасту и полуВозраст,летКоличество пациентовОсновнаяКонтрольнаягруппа (n=440)группа (n=1157)Женщины Мужчины Женщины МужчиныВсегоДо 3019 (4.3%)5(1.1%)27(2.3%)28(2.4%)79(4.9%)31-5061(13.9%)61(13.9%)143(12.4%)140(12.1%)405(25.4%)51-70120(27.3%)85(19.3%)312(27%)220(19%)737(46.2%)Более 7062(14.1%)27(6.1%)199(17.2%)88(7.6%)376(23.5%)M±s56.8±0.758.9±0.458.3±0.4Итого440(100%)1157(100%)1597(100%)53Как показано в таблице, основная и контрольная группы былисопоставимы по возрасту и полу исследуемых, на что указываетстатистический анализ.

Так, в основной и контрольной группах женщинысоставляли 59.5% (262/440) и 58.9% (681/1157), соответственно (ОР 1.02; 95%ДИ [0.82-1.29]). В основной и контрольной группах 33.2% (146/440) и 29.2%(338/1157) больных, соответственно, были возрастом до 50 лет (ОР 1.2; 95%ДИ [0.94-1.52]).

Больные старше 70 лет составляли 20.2% (89/440) и 24.8%(287/1157) наблюдений (ОР 0.76; 95% ДИ [0.59-1.01]).Таблица 2.2 – Распределение больных в зависимости от видаоперативных вмешательствХарактероперацииГастрэктомияА.Б.В.Г.Д.Количество больныхосновнаяконтрольнаягруппа, n(%)группа, n(%)7(1.6%)22(1.9%)ОР (95% ДИ)Резекция желудка96(21.8%)310(26.8%)Гастроэнтеростомия14(3.2%)4(0.3%)Резекция печени13(3%)24(2.1%)Эхинококкэктомия5(1.1%)8(0.7%)Холедохотомия93(21.1%)318(27.5%)Холедохотомия, ПСП113(25.8%)250(21.6%)ПДР5(1.1%)10(0.9%)Резекция ПЖ5(1.1%)4(0.3%)Резекция ТОК89(20.2%)207(17.9%)1.16 (0.88-1.54)440(100%)1157(100%)---Итого0.89 (0.69-1.13)1.50 (0.83-2.71)0.91 (0.73-1.14)1.90 (0.83-4.32)ОР – относительный риск, 95% ДИ – 95% доверительный интервал; ПСП – папиллосфинктеропластика;ПДР – панкреатодуоденальная резекция; ПЖ – поджелудочная железа; ТОК – тонкий отдел кишечника.Пациенты основной и контрольной групп, в зависимости от характераосновного этапа хирургических вмешательств, распределены в пять подгрупп(таблица 2.2): в А-погруппу включены больные после операций на желудке, вБ-подгруппу – на печени, в В-подгруппу – на внепеченочных желчныхпротоках, в Г-подгруппу – на поджелудочной железе, в Д-подгруппу – натонком отделе кишечника.54По объему и характеру оперативных вмешательств у больных, группыисследования однородны, на что указывают результаты статистическойобработки данных.

Анализируя представленную таблицу, очевидно, чтоабсолютное большинство хирургических вмешательств в основной иконтрольной группах проведено на желудке (в 26.6% и 29% наблюдений,соответственно), на внепеченочных желчных протоках (в 46.9% и 49.1%наблюдений, соответственно) и на тонком отделе кишечника (в 20.2% и17.9% наблюдений, соответственно).Распределение больных групп исследования по характеру заболеванияпредставлено в таблице 2.3.Какпоказановыше,статистическизначимоеразличиегрупписследования по характеру заболевания выявлено у 7.1% (114/1597) больныхиз общей выборки. Достоверно различались группы исследования поколичествубольныхскалькулезнымхолециститом,осложненнымхоледохолитиазом (ОР 6.27; 95% ДИ [3.05-12.94]), мезентериальнымтромбозом(ОР3.19;95%ДИ[1.65-6.18])иопухолямигепатопанкреатобилиарной зоны (ОР 2.32; 95% ДИ[1.24-4.36]).

Но, в целом,данное различие, из-за небольшого числа больных, статистически незначимопри сравнении групп исследования (χ2 Pearson, p=0.3403).Адекватная по объему и качеству предоперационная подготовкабольных, безусловно, оказывала большое влияние на частоту развитияпериоперационных осложнений. Но, в данном исследовании мы, априори,предположили,чтобольныеосновнойиконтрольнойгруппбылиподготовлены однообразно, так как решение анестезиолога об использовании(или об отказе от использования) ГЭА не могло оказать существенноговлияния на качество и объем предоперационной подготовки.55Таблица 2.3 – Распределение больных по характеру заболеванияХарактерзаболеванияГрыжаКоличество больныхосновнаяконтрольнаягруппа, n(%)группа, n(%)20(4.5%)26(2.2%)ОР (95% ДИ)2.07(0.94-3.76)Заболевание тонкой кишки23(5.2%)71(6.1%)0.84(0.52-1.37)Киста ПЖ9(2%)7(0.6%)3.43(0.96-9.33)Кишечные свищи2(0.5%)3(0.3%)1.75(0.29-10.66)КХ. Стеноз БДС25(5.7%)11(1%)6.27(3.05-12.94)*КХ.

ХЛ40(9.2%)103(8.9%)1.02(0.69-1.51)КХ. ХЛ. Стеноз БДС23(5.2%)37(3.2%)1.67(0.98-2.85)ПХЭС. Стеноз БДС5(1.1%)4(0.3%)3.31(0.88-12.5)ПХЭС. ХЛ60(13.7%)243(21%)0.59(0.44-1.01)ПХЭС. ХЛ. Стеноз БДС43(9.8%)163(14.1%)0.66(0.46-1.04)Мезентериальный тромбоз20(4.5%)17(1.5%)3.19(1.65-6.18)*ОКН17(3.9%)65(5.6%)0.68(0.39-1.17)Опухоль ГПБЗ19(4.3%)22(1.9%)2.32(1.24-4.36)*Опухоль желудка57(13%)140(12.1%)1.08(0.78-1.51)Опухоль печени9(2%)12(1%)1.99(0.83-4.79)Травма живота5(1.1%)23(2%)0.57(0.21-1.51)Эхинококкоз печени5(1.1%)8(0.7%)1.65(0.53-5.11)ЯБДК23(5.2%)80(6.9%)0.74(0.46-1.20)ЯБЖ35(8%)122(10.6%)0.73(0.49-1.09)Итого440(100%)1157(100%)---ОР – относительный риск, 95% ДИ – 95% доверительный интервал; ПЖ – поджелудочная железа;КХ – калькулезный холецистит; ХЛ – холедохолитиаз; БДС – большой дуоденальный сосочек;ПХЭС – постхолецистэктомический синдром; ОКН – острая кишечная непроходимость;ГПБС – гепатопанкреатобилиарная зона; ЯБДК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;ЯБЖ – язвенная болезнь желудка; * - статистически значимое различие, р˂0.05.Иначе обстоит дело со срочными хирургическими вмешательствами,когда время для проведения адекватной предоперационной подготовкикрайне ограничено.

Можно предположить, что, в связи с этим, риск развитияпериоперационных осложнений выше у больных, прооперированных в56срочном порядке. В таблице 2.4 представлен порядок выполненияхирургических вмешательств.Таблица 2.4 – Порядок выполнения хирургических вмешательствЧисло вмешательствПорядокВсегоОсновнаяКонтрольнаягруппа (n=440)группа (n=1157)плановый283(64.3%)779(67.3%)1062(66.5%)срочный157(35.7%)378(32.7%)535(33.5%)Итого440(100%)1157(100%)1597(100%)выполненияПримерно каждому третьему пациенту хирургическое вмешательствовыполнено в срочном порядке, что существенно сокращало времяпредоперационной подготовки. Но дефицит времени не мог служитьпричиной отказа от применения ГЭА, так как 20-30 минут, необходимых дляпункцииикатетеризацииэпидуральногопространства,неигралисущественной роли.