Диссертация (Мультидисциплинарный комплекс профилактики послеоперационного панкреатита и инфицированного панкреонекроза), страница 5

Малюга, 2012; О.В. Соколоваи др., 2012; А.В. Чорномидз, 2014; В.Г. Лубянский и др., 2014; D.M. Booth,2011).Панкреатодуоденальные артериальные дуги (передние и задние),образованыверхнейpancreaticoduodenalisпереднейпанкреатодуоденальнойsuperiorартериейверхнейanterior),(a.заднейпанкреатодуоденальной артерией (a. pancreaticoduodenalis superior posterior),передней и задней ветвями нижней панкреатодуоденальной артерии (ramusanteriora.pancreaticoduodenalisinferioretramusposteriora.pancreaticoduodenalis inferior).Частовисследуемыхпрепаратахобнаруживаетсядорсальнаяпанкреатическая артерия (a. pancreatica dorsalis), расположенная по заднейповерхности поджелудочной железы.При исследовании чаще a. pancreaticoduodenalis superior anterior и а.pancreaticoduodenalis superior posterior являются ветвями a.

gastroduodenalis изначительно реже a. hepatica communis. От а. pancreaticoduodenalis superior27anterior отходят, как правило, от 2 до 7 ветвей к ДПК и от 1 до 5 ветвей кголовке ПЖ. При лигировании а. pancreaticoduodenalis superior anteriorзначительно снижается, но, тем не менее, сохраняется перфузия головки ПЖи ДПК (Т.Н. Маршакова и др., 2015; С.У. Рахманов и др., 2015; Н.

Hyare etal., 2007; К. Calhoun, 2011).Кроме выше перечисленных артерий, в кровоснабжении головки ПЖ иДПК принимают участие так же ramus anterior и ramus posterior a.pancreaticoduodenalis inferior.А. pancreaticoduodenalis inferior проходит по задне-нижней поверхностиподжелудочной железы и делится на ramus anterior и ramus posterior. Однакочаще ramus anterior и ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferiorсамостоятельно отходят от верхней брыжеечной артерии (a.

mesentericasuperior).А.pancreaticadorsalisявляетсяветвьюкрупныхартерий,расположенными в этой зоне: a. hepatica communis, a. mesenterica superior, a.gastroduodenalis, a. lienalis. Основной источник a. pancreatica dorsalis,учитывая ее связь со всеми крупными сосудами этой зоны, в ряде случаевопределить сложно, но чаще a. pancreatica dorsalis отходит от верхнейбрыжеечной артерии.Как правило, а. pancreaticoduodenalis superior posterior и ramus posteriora. pancreatiсoduonalis inferior образуют панкреатодуоденальную сосудистуюдугу, которая проходит по задней поверхности головки ПЖ. Основнымиисточниками перфузии головки ПЖ являются а.

pancreaticoduodenalis superioranterioretramusanteriorа.pancreaticoduodenalisinferior,аДПКкровоснабжается в основном за счет а. pancreaticoduodenalis superior posterioret ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior (О.В. Соколова и др., 2012;А.В. Чорномидз, 2014; В.Г. Лубянский и др., 2014).Безусловно, особенности кровоснабжения ПЖ и ДПК необходимоучитывать при хирургических вмешательствах в «верхних этажах» брюшнойполости.281.3 Профилактика и лечение острого послеоперационногопанкреатита1.3.1 Профилактика и лечение ОПП при открытых операциях в«верхних этажах» брюшной полостиОдной из многочисленных проблем, требующих своего решения, приоткрытых оперативных вмешательствах в «верхних этажах» брюшнойполости является выбор комплекса мер профилактики ОПП (С.Э.

Восканяни др., 2013, 2014; С.С. Дунаевская и др., 2013; В.А. Черкасов и др., 2013; В.А.Зурнаджьянц и др., 2014; С.З. Каджаева и др., 2014).С этой целью необходимо обеспечить строгое соблюдение техникинаиболеещадящеговмешательства свыполнениятогоилииногооперативногоучетом приобретенного опыта (своего и другихисследователей), использовать доказанные способы медикаментознойпрофилактики (И.В. Александрова и др., 2013; Д.В. Андрющенко и др., 2013;А.К.

Имаева и др., 2014; Т.Г. Дюжева и др., 2014; А.Г. Бухвалов и др., 2015;И.Н. Климович и др., 2014, 2015; С.В. Михайлусов и др., 2015).К профилактическим мероприятиям можно отнести следующее:1) щадящее манипулирование в зоне БДС при литоэкстракции изОЖП, минимизация травмирование ткани ПЖ;2) обязательное завершение операции наружным дренированиемЖВП и блокадой круглой связки печени местными анестетиками;3)раннееназначениеантиферментныхиантисекреторныхпрепаратов;4) декомпрессию ЖКТ;5) выбор оптимального вида анестезиологического пособия с учетомхарактера заболевания и коморбидности;6) обеспечение адекватного обезболивания и нутритивной поддержкив периоперационный период;7) поддержание водно-электролитного баланса;298)комплекснуюконсервативнуютерапию,корригирующуюнарушения, вызванные операционным стресс-ответом.Необходимо отметить, что все перечисленные меры профилактики неявляются строго специфичными в отнОРении ОПП, а направлены напрофилактику и других послеоперационных осложнений.Очень важным фактором снижения послеоперационной летальностии инвалидизации, на наш взгляд, является своевременная диагностикаосложненного течения послеоперационного периода.

Для этого необходимополноценноиспользоватьвсевозможностиинструментальнойилабораторной диагностики лечебного учреждения. Ведь не секрет, чтораннее начало обоснованного и полноценного лечения ОПП являетсяосновой благоприятного исхода (В.А. Зурнаджьянц и др., 2014; С.З.Каджаева и др., 2014; С.А. Ярощук и др., 2014; В.Ф. Чикаев и др., 2014; В.Г.Фирсова и др., 2014; А.Г. Короткевич и др., 2015; И.А. Криворучко и др.,2015).По данным публикаций последних лет, в большинстве клиник нашейстраны и за рубежом стали придерживаться консервативной тактики влечении ОПП. Но, некоторые исследователи считают, что промедление собоснованнойхирургическойпотенциальнофатальныхсанациейосложнений,частотакихчреватокакразвитиеминфицированныйпанкреонекроз.

При выявлении у пациента клинических признаковперитонита, нарастании интоксикации и органных дисфункций, отсутствииэффекта от консервативного лечения послеоперационного панкреатита,проводимого в полном объеме в течение 24 часов с момента развитияосложнения, необходимо выполнение релапаротомии (Г.В. Родоман и др.,2013; С.С. Мосоян и др., 2013, 2014; А.Г. Хасанов и др., 2014; В. Горский идр., 2014; А.М. Зайнутдинов и др., 2014; О.Л. Подкорытова и др., 2014; П.Я.Сандаков и др., 2014; С.Г. Шаповальянц и др., 2014; В.В. Дарвин и др., 2014).Лечение ОПП рекомендуют начинать немедленно с моментаустановления диагноза.

Для получения хорошего эффекта оно должно быть30комплексным и патогенетически обоснованным. Основные лечебныемероприятия должны быть направлены на купирование болевого синдромаи вегетативных расстройств, устранение желчной и панкреатическойгипертензии, создание «функционального покоя» для ПЖ, борьбу ссосудистыми, коагуляционными и метаболическими нарушениями (В.Н.Чернов и др., 2014; В.Г.

Лубянский и др., 2015; И.В. Макаров и др., 2015;А.С. Толстокоров и др., 2015; В.В. Федоровский, 2015; О.Х. Халидов и др.,2015; С.Н. Чуклин и др., 2015).Смоментавыявленияпослеоперационногопанкреатитанапротяжении острого периода больные должны получать адекватнуюнутритивнуюподдержку(парентеральную,апривозможностииэнтеральную) (Е.Е. Ачкасов и др., 2013; И.З. Китиашвили и др., 2013).

Длякупирования болевого синдрома обычно назначают наркотические иненаркотические анальгетики, проводят паранефральную блокаду, блокадукруглой связки печени и забрюшинного пространства (А.В. Шабунин и др.,2013; О.Л. Подкорытова и др., 2014; П.Я. Сандаков и др., 2014).Рекомендуется внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси(40-50мл 0,5% новокаина на 500мл 5% глюкозы). Известно, что новокаинобладает свойством ингибировать калликреин-кининовую систему иэффективно снимает спазм сосудов и сфинктера Одди. В этих же целяхприменяютразнообразныеспазмолитики(папаверин,но-шла,платифиллин, эуфиллин).ФункциональныйпокойПЖобеспечиваютиспользованиемпрепаратов, подавляющие секреторную функцию поджелудочной железы истимулирующеедействиекислогосодержимогожелудка(атропин,диамакс, метанин, циметидин, альмагель), производные пиримидиновыхоснований(метилурацил,пентоксил),цитостатики(растворы5-фторурацила, фторафура) (С.С.

Мосоян и др., 2013, 2014; А.Г. Хасанов и др.,2014).31В целях блокады патологического каскада калликреин-кининовойсистемы,снижениягипертрипсинемииприменяютантиферментныепрепараты. Наиболее часто применяют гордокс, контрикал или трасилол.Рекомендованная продолжительность курса этих препаратов составляет 5дней (И.С. Малков и др., 2013).ТаккакваутоиммунныепатогенезеОППпроцессы,определеннуюназначаютиграютрольантигистаминныеиидесенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, пипольфен) (И.П.Парфенов и др., 2010; Г.А.

Жулай и др., 2014; С.В. Авакимян и др., 2015;В.А. Рагулина и др., 2015).Для улучшения реологических свойств крови и улучшения перфузииоргановГПБЗ,атакжетромбообразованийдляпрофилактикиприменяютвнутрисосудистыхинфузииреополиглюкина,гидроксиэтилированных крахмалов, подкожное введение гепарина (С.С.Дунаевская и др., 2013; В.А. Черкасов и др., 2013; В.А. Зурнаджьянц и др.,2014; С.З. Каджаева и др., 2014).Дляуменьшенияантигистаминныеэндотелиальнойпрепараты,дисфункциикортикостероидыприменяются(преднизолон,гидрокортизон), аминокапроновую кислоту и большие дозы витамина С.Кпатогенетическиобоснованномуметодулеченияпослеоперационного панкреатита относят локальную гипотермию ПЖ.Считается, что при снижении температуры на 5-10°С клинически значимоснижаетсяскоростьметаболическихпроцессовиферментативногоаутолиза ПЖ.Длясозданиятерапевтическойконцентрацииингибиторовпанкреатической секреции в последнее время стали применять методвнутриартериальной регионарной инфузии через чревный ствол илиподжелудочно-сальниковую артерию.

Для этого некоторые исследователииспользуют разнообразные рецептуры, включающие ингибиторы протеаз ицитостатики,спазмолитическиесредства32ипериферическиевазодилататоры, антигистаминные препараты и антибиотики, гепарин иэуфиллин (И.В. Александрова и др., 2013; Д.В. Андрющенко и др., 2013; А.К.Имаева и др., 2014; Т.Г. Дюжева и др., 2014).Большой популярностью как в лечении, так и с целью профилактикиострого послеоперационного панкреатита в настоящее время пользуетсясандостатин – длительно действующий аналог соматостатина, угнетающийэкзокринную функцию ПЖ и объем панкреатического секрета, а такжесодержание в нем ферментов и бикарбонатов. Выявляется резкое угнетениевнешнесекреторной функции ПЖ и печени (С.В.