Диссертация (Мультидисциплинарный комплекс профилактики послеоперационного панкреатита и инфицированного панкреонекроза), страница 2

Власов и др., 2013, 2014;В.Г. Лубянский и др., 2014; Т.Н. Маршакова и др., 2015; С.У. Рахманов и др.,2015; G.I. Papachristou, 2008; J. Oiva, H. Mustonen et al., 2010), что определяетнесовершенствопостоянныйпроводимойпоискновыхпрофилактикиметодовкакданногозаболеванияфармакологической,такиихирургической направленности (А.В. Шабунин и др., 2013; С.Е. ХорОРилови др., 2013; И.С. Малков и др., 2013; М.Д. Дибиров и др., 2014; В.И. Хрупкини др., 2013, 2014; D. Parekh, 2006; R.R. Nair, 2007; F. Omata, 2010).Вопросы патогенеза раннего периода острого панкреатита остаются внастоящее время предметом дальнейших исследований.

В научных работахпоследнихлетвсебольшевниманияуделяетсягемодинамическимнарушениям в ПЖ и активации процессов перекисного окисления липидов(ПОЛ),имеющие,помнениюнекоторыхисследователей,прямойпротеолитический эффект (А.В. Чорномидз, 2014; В.Г. Лубянский и др.,2014; Т.Н. Маршакова и др., 2015; С.У. Рахманов и др., 2015; R. Mofidi et al.,2009; I.A. Mofleh et al., 2009; C. Nastos, 2011).Применение малоинвазивных технологий в хирургии значительноснизило риск развития панкреонекроза, но не решило эту проблемурадикально. Так, например, по данным многих исследователей частотаразвитияпанкреонекрозапослеэндоскопическихтранспапиллярныхвмешательств (ЭТПВ) достигает 1% наблюдений (В.И. Малярчук, А.Г.Федоров, 2009; A.M.

Abdel Aziz, G.A. Lehman, 2007; U. Navaneethan, 2009). Иэти данные описаны у пациентов без клиники острого панкреатита довмешательства.7Профилактика развития острого панкреатита является важнейшей, ноне единственной проблемой. Результаты профилактики инфицированногопанкреонекроза у пациентов со стерильным панкреонекрозом также не могутнас удовлетворять. Поэтому, на наш взгляд, необходимо расставить новыеакценты и в вопросах профилактики этой, потенциально фатальной,патологии.В настоящее время в хирургической практике успешно применяетсянейроаксилярная блокада – эпидуральная анальгезия (В.И. Страшнов, 2011;Л.А. Бокерия, 2011; П.А. Любошевский, 2012; А.Н.

Афанасьев и др., 2014;В.В. Фролков и др., 2015). Используют ее как моноанальгезию или, каккомпонент сочетанной анестезии. Вместе с тем, до настоящего времени влитературе, часто обосновано, ее применение рассматривают только с точкизрения адекватности обезболивающего эффекта. Но это далеко неединственныйположительныйэффектееиспользованиякакпривысокотравматичных операциях, так и при хирургических вмешательствах сприменением малоинвазивных технологий (И.З. Китиашвили, 2010; П.А.Любошевский, 2012, 2013; М.В. Пригородов, 2013; В.М. Женило, 2014; С.Dervenis et al., 1999; M.G. Besselink et al., 2007, 2009; R.

Mofidi et al., 2009).Широкоеприменениегруднойэпидуральнойанальгезиивповседневной практике способствует снижению частоты развития раннихпослеоперационныхосложнений,быстрейшемувосстановлениюэвакуационной и секреторной функций желудочно-кишечного тракта, болееранней реабилитации больных (В.И. Страшнов, 2011; В.А. Корячкин, 2012;Д.А. Левит, 2012; О. Ahlers, 2008).Эти эффекты грудной эпидуральной анальгезии наиболее заметны приоперативных вмешательствах в «верхних этажах» брюшной полости.«Открытые» операции на желудке, печени, тонком отделе кишечника,холедохе, папилле, поджелудочной железе в ранний послеоперационныйпериод сопряжены с высоким риском развития острого панкреатита и еготяжелой формы – панкреонекроза (С.В.

Авакимян и др., 2013; И.В.8Александрова и др., 2013; Д.В. Андрющенко и др., 2013; И.Н. Климович идр., 2014, 2015; С.В. Михайлусов и др., 2015). Это потенциально фатальноеосложнение, а не характер оперативного вмешательства, часто и определяеттяжестьтеченияпослеоперационногопериода,являетсяпричинойувеличения сроков реабилитации, инвалидизации или даже смерти больных.До настоящего времени летальность при панкреонекрозе достигает 25-80%наблюдений (В.С. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич, 2008).В научных библиотеках (eLIBRARY, Cochrane library, Medline)довольно часто встречаются работы, посвященные лечебному эффекту ГЭА.В клинических рекомендациях Российского общества хирургов (Острыйпанкреатит, 2015), Британском руководстве (UK guidelines for the managementof acute pancreatitis, 2005), в рекомендациях Американской панкреатическойассоциации (IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acutepancreatitis,2013)применениеГЭАвходитвстандартылеченияпанкреонекроза.Но научные исследования профилактического эффекта ГЭА вотношении инфицированного панкреонекроза встречаются крайне редко, иэтот важный вопрос изучен недостаточно.При скрининге публикаций в наиболее авторитетных научныхбиблиотеках выяснено, что профилактический противопанкреатическийэффект ГЭА обсуждается в единичных клинических исследованиях.Крометого,междисциплинарнойдонастоящеговременипрофилактикиОППневыработанаисистемаинфицированногопанкреонекроза, включающая в себя методы диагностики и прогнозирования,способы профилактики (в частности, ГЭА) и клинической оценкирезультатов (ближайших и отдаленных (качество жизни)).ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯРазработатьмультидисциплинарныйкомплекспрофилактикипослеоперационного панкреатита и инфицированного панкреонекроза.9ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯДля достижения указанной выше цели нами были поставленыследующие задачи:1.Определитьпрофилактикикомпонентымультидисциплинарногопослеоперационногопанкреатитаикомплексаинфицированногопанкреонекроза.2.Провестисравнительныйанализэффективноститрадиционных(сандостатин и его аналоги, индометацин) методов и предлагаемогомеждисциплинарного комплекса (с применением ГЭА) профилактикипослеоперационного панкреатита и инфицированного панкреонекроза.3.Изучить чувствительность различных методов дифференциальнойдиагностики и предложить метод динамической оценки тяжести состояниябольных панкреонекрозом.4.Предложить прогностические способы определения степени рискаразвития послеоперационного панкреатита.5.Разработать протокол профилактики послеоперационного панкреатитапри выполнении оперативных вмешательств в «верхних этажах» брюшнойполости.6.Разработать протокол профилактики послеоперационного панкреатитапри проведении эндоскопических транспапиллярных вмешательств.7.Разработать протокол профилактики инфицированного панкреонекрозау больных со стерильным панкреонекрозом.8.Изучить качество жизни больных в отдаленный период после операцийв «верхних этажах» брюшной полости, эндоскопических транспапиллярныхвмешательств, а также перенесших панкреонекроз.НАУЧНАЯ НОВИЗНАИзученаэффективностьальтернативныхвидовпрофилактикипослеоперационного панкреатита при операциях в «верхних этажах»брюшной полости и эндоскопических транспапиллярных вмешательствах,10определен риск инфицирования у больных со стерильным панкреонекрозомпри различных методах профилактики.Предложены оригинальные протоколы профилактики у пациентовисследованных групп.Впервые предложена междисциплинарная система профилактики ОППиинфицированногопанкреонекроза,включающаявсебяметодыдиагностики и прогнозирования, способы профилактики и клиническойоценки результатов.Впервые доказана эффективность применения грудной эпидуральнойанальгезии,какметодапрофилактикиострогопослеоперационногопанкреатита при транспапиллярных вмешательствах и инфицированногопанкреонекроза у больных со стерильным панкреонекрозом.Впервые проведен сравнительный анализ эффективности примененияиндометацина (per rectum) и грудной эпидуральной анальгезии при ЭТПВ какметодов профилактики острого панкреатита.Разработаны новые способы прогнозирования (с использованиемформул и таблиц факторов риска), профилактики (применение ГЭА приЭТПВ) и ранней диагностики острого послеоперационного панкреатита (сприменением «индекса панкреатита»), а также динамической оценки тяжестисостояния больных с панкреонекрозом (с использованием «динамическогоиндекса панкреатита»).На основе мультидисциплинарного подхода разработана тактическаясхема профилактики послеоперационного панкреатита при «открытых»хирургических и эндоскопических транспапиллярных вмешательствах, атакжеинфицированногопанкреонекрозаубольныхсостерильнымпанкреонекрозом.ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫРазработанивнедренвклиническуюпрактикупротоколнейроаксиальной профилактики острого панкреатита и послеоперационного11панкреонекрозаупациентовпри«открытых»хирургическихиэндоскопических транспапиллярных вмешательствах.Предложено раннее использование грудной эпидуральной анальгезии убольных с панкреонекрозом.

Доказано, что раннее ее применение достоверноснижаетрискинфицированияперипанкреатическихпатологическихобразований.Предложен новый метод ранней дифференциальной диагностикиострого панкреатита после ЭТПВ с использованием формулы «индексапанкреатита (ИП)».Разработаны оригинальные способы прогнозирования развития острогопанкреатита при «открытых» хирургических вмешательствах и ЭТПВ (РПХВ и РП-ЭТПВ) с расчетом риска развития ОПП с применением формул итаблиц факторов риска.Предложен интегральный метод динамической оценки тяжестисостояниябольныхпанкреонекрозомсиспользованиемкритерия«динамического индекса панкреатита (ДИП)».ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ1.Применение мультидисциплинарного комплекса профилактики приоперативных вмешательствах в «верхних этажах» брюшной полостидостоверно снижает риск развития острого послеоперационного панкреатита.2.При эндоскопических транспапиллярных вмешательствах, у больных свысокимрискомразвитияострогопослеоперационногопанкреатита,применение нейроаксиальной профилактики оправдано и необходимо.3.Раннее применение нейроаксиальной профилактики у больных состерильнымпанкреонекрозомдостоверносокращаетрискразвитияинфицированного панкреонекроза.4.Для ранней дифференциальной диагностики ОПП после ЭТПВ ипрогноза динамики его развития рекомендуется расчет показателей «индексапанкреатита (ИП)» и «динамического индекса панкреатита (ДИП)».125.Для определения степени риска развития ОПП следует использоватьразработанные нами формулы и таблицы «факторов риска» для определения«риска развития панкреатита (РП-ХВ и РП-ЭТПВ)» при хирургических иэндоскопических транспапиллярных вмешательствах.6.Разработанныймультидисциплинарныйкомплекс,включающийметоды прогнозирования, ранней диагностики и динамики развития острогопанкреатита, помогает определить время начала, завершения и объемпротивопанкреатической терапии.7.Применение мультидисциплинарного комплекса профилактики приоперативных вмешательствах в «верхних этажах» брюшной полости,эндоскопических транспапиллярных вмешательствах и панкреонекрозеулучшает качество жизни больных в отдаленный период.АПРОБАЦИЯ РАБОТЫРезультатыдоложены наисследованийиосновныеположениядиссертацииVIII Всероссийской научно-методической конференции смеждународным участием «Стандарты и индивидуальные подходы ванестезиологии и реаниматологии» в г.

Геленджике (2011 г.), на XI Съездехирургов Российской Федерации в г. Волгограде (2011 г.), на XVIII и XXМеждународных конгрессах хирургов-гепатологов в городах Москве иДонецке (2011, 2013 гг.), на XIII съезде Федерации анестезиологов иреаниматологов (2012 г.), на XVI, XVII и XVIII съездах ВОЭХ (2013, 2014,2015 гг.), на III съезде хирургов Юга России (2013 г.), на V Российскойнаучно-практической конференции хирургов с международным участием(2012 г.), на Выездном Пленуме Правления РОХ (2014 г.), на заседаниях иконференцияхВолгоградскогообластногоанастезиологов-реаниматологов (2010-2018 гг.).13научногообществаПУБЛИКАЦИИПо теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе 18– в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.ИЗОБРЕТЕНИЯ1.Туровец М.И., Зюбина Е.Н.