Диссертация (Мультидисциплинарный комплекс профилактики послеоперационного панкреатита и инфицированного панкреонекроза), страница 8

Кроме этого, катехоламины могут непосредственноактивировать ПОЛ за счет образования активных форм О2 при биосинтезеадреналина и окислении адреналина в адренохром (А.П. Власов, 2013, 2014).5. Противовоспалительный эффект.Вцеломрядеисследованийпродемонстрированоуменьшениевоспалительных реакций при применении ГЭА (С.З. Танатаров и др., 2012;А.Н. Афанасьев и др., 2014; О. Ahlers et al, 2008; Т. Volk et al, 2004).Присутствие в крови низких концентраций местных анестетиковамиднойгруппыпредупреждаетобеспечиваетвыброспротивовоспалительныйлизосомальныхферментовиэффект,супероксида,отвечающих за повреждение ткани и предупреждает развитие раневойинфекции и воспалительной реакции (А.П.

Власов и др., 2013, 2014; В.Г.Лубянский и др., 2014; С.Г. Анаскин и др., 2015; Т. Volk et al., 2004).ПрименениеГЭАприэндоскопическихтранспапиллярныхвмешательствах (ЭТПВ) приводит к увеличению перфузии ПЖ, улучшениюмикроциркуляции, благоприятному изменению градиента давления между12-перстной кишкой и общим желчным и главным панкреатическимпротоками, снижению тонуса сфинктеров ЖКТ, уменьшению отека зоныоперационного воздействия (К.В. Котенко и др., 2013; С.Э. Восканян и др.,2013, 2014; С.С. Дунаевская и др., 2013; В.А. Черкасов и др., 2013).45ГЛАВА II.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Общая характеристика клинических наблюденийНастоящее проспективное когортное исследование проведено на двухбазах Клиники факультетской хирургии ФГБОУ ВО «Волгоградскийгосударственный медицинский университет» (Клиника №1 ВолгГМУ и ГКБСМП №7 г. Волгограда) в период с января 1997 по декабрь 2016 гг.Данное клиническое исследование по типу является проспективнымпараллельным,посколькугруппынабиралисьзаодинвременнойпромежуток, а формулирование основных признаков когорт проведено досбора данных.

С 1997 по 2005 гг. для этого использовались архивные историиболезней, с 2006 по 2016 гг. исследование носило проспективныйконтролируемый характер.Висследованиевключенывсеклиническиеслучаи(N=2873),отвечающие критериям включения для каждой из когорт.В первой когорте (хирургические вмешательства (ХВ-когорта))(N=1597) предметом изучения являлись особенности течения раннегопослеоперационногопериодаубольных,12-95лет,послевысокотравматичных оперативных вмешательств в «верхних этажах»брюшной полости.Вторая когорта (ЭТПВ-когорта) (N=783) включала пациентов, 14-92лет, у которых, с целью коррекции синдрома желчной гипертензии,выполнены эндоскопические транспапиллярные вмешательства.В третьей когорте (ПН-когорта) (N=493) представлены больные, 17-90лет, госпитализированные в Клинику факультетской хирургии ВолгГМУ склинической картиной стерильного панкреонекроза.Дизайн исследования представлен на рисунке 1.46ОБЩАЯ ВЫБОРКА (N=2873)Основные группы(нейроаксиальная профилактика)Контрольные группы(сандостатин, индометацин)Хирургическиевмешательства(N=440)Хирургическиевмешательства(N=1157)ГРУППЫСРАВНЕНИЯЭТПВ (N=400)ЭТПВ (N=383)Панкреонекроз (N=211)Панкреонекроз (N=282)Результаты исследованияВыводы и практические рекомендацииРисунок 1.

Дизайн исследования (ЭТПВ – эндоскопическоетранспапиллярное вмешательство).Каждая из когорт разделены на основную и контрольную группы. Восновную группу включены больные, у которых в периоперационный период(ХВ- и ЭТПВ-когорты) или в качестве компонента консервативной терапии(ПН-когорта) применяли нейроаксиальную профилактику. Контрольнуюгруппу представляли пациенты, у которых использовали сандостатин и егоаналоги.ДляисключениясистематическихОРибокпристатистическойобработке полученных результатов, проведено сравнение исходных данныхпациентов групп сравнения всех трех когорт (по возрасту, полу, характерузаболевания, тяжести коморбидного фона и т.д.).Как показано в таблице 1, основные и контрольные группы всех трехкогорт были сопоставимы по основным переменным (по возрасту и полу,характеру заболевания и тяжести коморбидного фона и т.д.).47При формировании базы данных учитывались следующие показателиисследуемых:I.

Объективные:1. демографические данные (пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ));2. клиническая картина (боль, перитонеальные симптомы, тОРнота,рвота и т.д.);3. результаты лабораторной диагностики:а.общийанализкровивыполнялинаавтоматическомгематологическом анализаторе Mindray BC-5800 (Китай);а.

биохимические показатели крови определяли на автоанализатореOlimpus AU 400 (Германия);б. уровень кортизола, про- и противовоспалительных цитокинов наавтоматическом иммунохимическом анализаторе Cobas-e 411 (Roche,Германия);в. рассчитывали индекс про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ6/ИЛ-10) по методике М.А. Бабаева (2011);4. результаты инструментальной диагностики;а. ультрасонография выполнялась на аппаратах «Philips HD11 XEUltrasound System» (Нидерланды), «Aloka 3500» (Япония) и «Mindrey DC 8»(Китай);б. компьютерной томографии с контрастированием выполнялась на 64х детекторном рентгеновском томографе «Somatom Definition» (Siemens(Germany)) с мультисрезовой (от1мм до 30мм) системой сканирования;в.

для ЭРХПГ использовали дуоденоскоп «Olympus EVIS exera TJFQ160-VR» с диаметром инструментального канала 4.2мм, эндоскопическиевидеопроцессоры «Olympus CV-150» и «Olympus EVIS exera CV-160»,монитор «Olympus OEV 191» фирмы «Olympus Corp., Japan»;г.измерениевнутрибрюшногодавлениявыполнялосьсиспользованием стерильных закрытых систем UnoMeter Abdo Pressure(Unomedical, Дания);48д. уровень висцеральной перфузии определяли с применением аппаратаFore-Sight Elit (CAS Medical Systems, Inc., USA);5. объем и качество проводимой консервативной терапии;6.

характер оперативного и эндоскопического вмешательства;7. степень выраженности сопутствующей патологии (ASA I-V(American Society of Anesthesiology));8. интегральные показатели (SOFA, Ranson, ДИП, РП, ИП (см. ниже)).II. Субъективные: результаты анкетирования (по методике SF-36«Health Status Survey»).ГЭА выполнялась с применением многоразовых игл (до 1999 г.) инаборов (Perifix, B.Braun) с иглами Tuohy 16-18G (с 2000 г.). Пункцию икатетеризацию эпидурального пространства выполняли по стандартнойметодике на уровне Th VII-VIII с проведением эпидурального катетера на 4-5см в краниальном направлении.У пациентов ХВ-когорты применяли:- контрольная группа: интраоперационно – комбинированная анестезияс использованием ингаляционных (закись азота, изофлюран) и внутривенныханестетиков (тиопентал натрия, кетамин, пропофол) с миорелаксацией ипринудительнойвентиляциейлегких.Дляинтраоперационногообезболивания применяли растворы Фентанила 0,005% (5 мкг/кг×час).

Вранний послеоперационный период в программу обезболивания включалинаркотические анальгетики (растворы Промедола 2%-1,0 или Морфина 1%1,0 (3-4р/сут)) и нестероидные противовоспалительные препараты (кеторол3%-1,0×3р/сут или ксефокам 8мг×2р/сут и др.). Инфузионная терапияопределялась необходимой индивидуальной потребностью в коллоидных икристаллоидных растворах, с учетом видимых и скрытых потерь организма.- основная группа: интраоперационно – сочетанная анестезия сиспользованием ингаляционных (закись азота, изофлюран) и внутривенныханестетиков (тиопентал натрия, кетамин, пропофол) с миорелаксацией ипринудительной вентиляцией легких и ГЭА. Интраоперационно в рецептуру49ГЭА включали: до 2006 года – болюсное введение раствора лидокаина1%+фентанил 0,005мг/мл по 7-10мл×1р/час, после 2006 года – постояннаяинфузия перфузором раствора наропина (ропивакаина) 0,3-0,5%+фентанил2мкг/мл по 7-8 мл/час.

До начала проведения ГЭА, для профилактикиотносительного дефицита ОЦК (в связи с развитием симпатического блока),необходимо было провести гемодилюцию кристаллоидами из расчета 1015мл/кг массы тела больного. В послеоперационный период: до 2006 года –болюсное введение раствора лидокаина 1-1,5% по 7-10мл×6-12р/сут, после2006 года – постоянная инфузия в первые сутки раствора наропина(ропивакаина) 0,2%+фентанил 2мкг/мл по 5-7 мл/час, в последующие сутки раствора наропина (ропивакаина) 0,2% по 5-7 мл/час.У пациентов ЭТПВ-когорты применяли:-контрольнаягруппа:интраоперационно–анальгоседациясиспользованием наркотических анальгетиков (растворы Промедола 2%-1,0или Морфина 1%-1,0 или Трамадола 100мг) и транквилизаторов (Сибазон,Седуксен, Реланиум 5-10мг).

В ранний послеоперационный период впрограмму обезболивания включали нестероидные противовоспалительныепрепараты (кеторол 3%-1,0×3р/сут или ксефокам 8мг×2р/сут и др.).- основная группа: интраоперационно – ГЭА (болюсное введениерастворанаропина(ропивакаина)0,3-0,5%-7-8мл)ссохранениемспонтанного дыхания. В послеоперационный период – продленная ГЭАраствором наропина (ропивакаина) 0,2% по 5-7 мл/час.У пациентов ПН-когорты:- у пациентов контрольной группы применялись наркотическиеанальгетики (растворы Промедола 2%-1,0 или Морфина 1%-1,0 (3-4р/сут)) инестероидные противовоспалительные препараты (кеторол 3%-1,0×3р/сутили ксефокам 8мг×2р/сут и др.).- у больных основной группы – продленная ГЭА: до 2006 года –болюсное введение раствора лидокаина 1-1,5% по 7-10мл×6-12р/сут, после502006 года – постоянная инфузия раствора наропина (ропивакаина) 0,2% по 57 мл/час.У всех пациентов контрольных групп с целью профилактики и леченияострого панкреатита применялось подкожное введение сандостатина 0,05-0,1мг × 3 р/сут (или октреотида 0,1-0,2 мг × 3 р/сут).

У больных основнойгруппы сандостатин или его аналог использовали только при леченииострого панкреатита.Важно отметить, что данное исследование носило параллельныйхарактер и на каждом этапе 20-летнего периода тактика проведенияинтенсивной терапии (объем и качество инфузионной, реологической,антисекреторной, противопанкреатической терапии, характер и объемнутритивной поддержки и т.д.) в группах сравнения была сопоставима и независила от применения или отказа от применения ГЭА. Она определяласьклинической ситуацией и индивидуальными потребностями пациентов.Основнойкачественнойхарактеристикойприпроведенииисследования в первой и второй когортах считали наличие или отсутствиеострого послеоперационного панкреатита (ОПП), в третье когорте – развитиеинфицированного панкреонекроза (ИПН).