Диссертация (Аритмогенная дисплазия правого желудочка - клинические формы болезни, значение сопутствующего миокардита, подходы к лечению), страница 8

Возможна бессимптомная персистенция вирусов в миокарде [54], однако упациентов с АДПЖ достоверно чаще выявляли кардиотропные вирусы (9 из 12 биоптатов),чем в контрольной группе (3 вирус-позитивных образца из 215) [35]. Таким образом, АДПЖявляется благоприятной почвой для присоединения вирусной инфекции и, как следствие, дляразвития вирусно-иммунного миокардита.Работ, посвященных изучению связи между типом выявленных кардиотропныхвирусов, частотой и степенью активности сопутствующего миокардита, а также исследований,направленных на оценку результатов лечения вирусных инфекций у пациентов сверифицированным вирусным миокардитом, обнаружить не удалось.1.7.2.

Диагностика миокардита у пациентов с АДПЖ«Золотым стандартом» для диагностики миокардита у пациентов с АДПЖ являетсяЭМБ, однако существуют попытки разработки способов неинвазивной диагностикисопутствующего миокардита.Одним из самых многообещающих методов является МРТ сердца с оценкой фазыотсроченного контрастирования. Еще 10 лет назад малая толщина свободной стенки ПЖзначительно затрудняла оценку степени отсроченного накопления контрастного препарата,однако в настоящее время значительно улучшились как разрешающая способность МРтомографов, так и возможности программного обеспечения, используемого для анализаполученных изображений.

Отсроченное накопление контрастного препарата при АДПЖвыявляется с высокой частотой и отмечается у 61% пациентов в ЛЖ, у 39–61% в ПЖ и у78% – в обоих желудочках [136, 190], однако его значение при АДПЖ до конца не ясно.В Санкт-Петербурге проводилось исследование, в котором сопоставлялись результатыЭМБ и МРТ с оценкой фазы отсроченного контрастирования: миокардит при ЭМБ былподтвержден данными МРТ во всех случаях [10]. Не совсем ясно, на какие МРТ-критерииопирались авторы при постановке диагноза «миокардит»: вероятно, субэпикардиальноеотсроченное накопление контрастного препарата рассматривалось как проявление активноговоспалительного процесса.

Полученные результаты говорят о том, что в составе комплекснойдиагностики сопутствующего миокардита у пациентов с АДПЖ целесообразно использованиеданных МРТ. Тем не менее к интерпретации отсроченного контрастирования у пациентов сАДПЖ нужно подходить крайне осторожно. Японские ученые провели исследование, в котором31сопоставилирезультатыгистологическогоисследованиясердцаприаутопсииилиэксплантированных сердец с данными МРТ при различных кардиомиопатиях: при АДПЖ зоны,в которых отмечалось отсроченное накопление контрастного препарата, располагалисьпреимущественносубэпикардиальноисоответствовалиучасткамфиброзно-жировогозамещения, а области, в которых не накапливался контраст, соответствовали практическинеизмененнымучасткаммиокарда[101].ПомимоАДПЖ,вданномисследованиирассматривались гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатии, а также саркоидоз,амилоидоз сердца и гигантоклеточный миокардит.

Странно, что воспалительные инфильтратыописаны только при гигантоклеточном миокардите, хотя можно было бы ожидать их и приАДПЖ, и при ДКМП, и при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Возможно, в этомисследовании учитывались только изменения, соответствующие острому миокардиту высокойстепени активности. Таким образом, феномен отсроченного накопления контрастного препаратапри АДПЖ требует дальнейшего изучения для его более точной интерпретации.Группой ученых из Нидерландов был предложен другой способ неинвазивной оценкивоспаления в миокарде пациентов с АДПЖ.

Всем больным проводилось определение уровняпровоспалительных цитокинов, а также параллельно, для оценки воспалительной активностив миокарде, проводилась сцинтиграфия миокарда с гадолинием-67. В результате отмечено,что у пациентов с АДПЖ достоверно выше, чем в контрольной группе, уровеньинтерлейкина-1β, интерлейкина-6, фактора некроза опухолей альфа. Уровень захватагадолиния-67 у пациентов с АДПЖ также был выше, нежели в контрольной группе.

Приэтом отмечено, что уровень захвата гадолиния-67 правым желудочком был выше, чем МЖПи свободной стенкой ЛЖ [44]. Полученные результаты представляют немалый интерес,однако минус исследования в том, что полученные неинвазивно результаты несопоставлялись с данными ЭМБ. При этом эффективность сцинтиграфии миокарда сгадолинием-67 в оценке воспаления была доказана лишь в экспериментальной модели накрысах, у которых миокардит был вызван введением монокроталина [45].На сегодняшний день в литературе отсутствуют данные относительно неинвазивногоспособа диагностики миокардита при помощи определения титров антикардиальных антителу пациентов с АДПЖ, хотя данная методика, на наш взгляд, представляет большой интерес.Диагностическая ценность этого исследования была продемонстрирована в работе,посвященной изучению клинических, лабораторных и инструментальных критериевмиокардита, установленных в сопоставлении с морфологическим исследованием миокарда,которое было выполнено 100 пациентам (20 «аритмическим» пациентам и 80 – с ДКМПразличной этиологии).

Данные морфологического исследования миокарда сопоставили ститрамиантикардиальныхантител.Чувствительностьэтогометодавотношениидиагностики миокардита составляет 45,7%, специфичность 80,0%, положительная и32отрицательная предсказательная ценность 80,4% и 45,0%, соответственно, максимальнойспецифичностью 93,3% обладают антитела к ядрам кардиомиоцитов в титре 1:160-1:320 [4].Среди обследованных пациентов АДПЖ была диагностирована у 1 больного с«идиопатическими» аритмиями и у 2 – с синдромом ДКМП (в том числе, у одного ссочетанием НКМ м АДПЖ).

Исследований, в которых изучался спектр титровантикардиальных антител у большего количества пациентов с АДПЖ, не проводилось. Нанаш взгляд, использование данного метода целесообразно для неинвазивной диагностикимиокардита у этой группы пациентов.1.7.3. Особенности течения АДПЖ в сочетании с миокардитомНаименее изученным вопросом остается роль миокардита в развитии и прогрессированииАДПЖ.

До сих пор среди ученых нет единого мнения относительно того, что являетсяпервичным: генетически неполноценный миокард подвержен вирусным инфекциям споследующим развитием миокардита или же, напротив, миокардит является триггером,способствующим активации аномальной генетической программы [23, 46, 79, 85, 86]. Такжесуществует предположение, что сама АДПЖ может являться следствием перенесенногоинфекционно-иммунного миокардита в результате образования антидесмосомных аутоантител(однако в разрез с этой теорией идут данные о генетической природе АДПЖ) [46]. По всейвидимости, данный вопрос останется без ответа на протяжении многих лет, и его решениетребует диалектического подхода.

На сегодняшний день общепринятым считается, что наличиеактивного миокардита у пациентов с АДПЖ способствует увеличению площади фибрознойткани, а это, в свою очередь, значительно увеличивает риск возникновения (если речь идет оскрытой фазе заболевания) или усугубления уже имеющихся нарушений ритма [79].Степень клинических проявлений миокардита у пациентов с АДПЖ можетзначительно варьировать: от бессимптомного течения до фульминантного миокардита cразвитием острой сердечной недостаточности, требующей трансплантации сердца [3, 46, 79,85, 86, 88, 98].

Долгое время не удавалось установить корреляцию между наличиеммиокардита и тяжестью клинических проявлений. Первые предположения о том, что какострый, так и хронический инфекционно-иммунный миокардит у пациентов с АДПЖ ведут квовлечению в патологический процесс ЛЖ и снижению ФВ ЛЖ, что утяжеляет течениезаболевания, были высказаны G. Fontaine и соавт. в 1995 г.

[85]. В 2012 г. былиопубликованы данные исследования, в котором тщательному гистологическому анализубыли подвергнуты 36 посмертных образцов сердец пациентов с АДПЖ, верифицированнойприжизненно. Продемонстрировано, что наличие воспалительных инфильтратов сопряжено33со значительно более тяжелыми формами заболевания, в частности с дилатацией ПЖ илибивентрикулярнымпоражением,которыеклиническипроявлялисебясердечнойнедостаточностью. Воспалительные инфильтраты были отмечены в 62% случаев илокализовались не только в желудочках, но и в обоих предсердиях.

Напротив, приизолированном поражении ПЖ без снижения его насосной функции воспалительныеизменения отмечались реже, лишь в 7% образцов [46].В целом, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), как правожелудочковая, таки бивентрикулярная, требующая медикаментозной коррекции, развивается, по разнымданным, у 7–50% пациентов с АДПЖ [32, 71, 102, 108, 132]. Считается, что в развитии ипрогрессировании сердечной недостаточности важную роль играют именно наличиесопутствующего миокардита и степень его активности [46, 85]. Описано несколько случаевповышения уровня кардиоспецифических ферментов (тропонин I) у пациентов с АДПЖ нафоне дебюта заболевания с острого миокардита [115, 119, 156].

У всех пациентов отмечалисьпароксизмы устойчивой желудочковой тахикардии, в связи с чем каждому былимплантирован кардиовертер-дефибриллятор [115, 119, 156]. Таким образом, повышениеуровня тропонина I было предложено считать своего рода маркером «горячей фазызаболевания» [156].От наличия воспаления во многом зависит тяжесть клинических проявлений АДПЖ.По всей видимости, сопутствующий миокардит играет важную роль в формированииклинической картины и определении исходов заболевания [46].1.7.4.