Диссертация (Аритмогенная дисплазия правого желудочка - клинические формы болезни, значение сопутствующего миокардита, подходы к лечению), страница 6

Считается, что правожелудочковая сердечная недостаточность развиваетсячерез 4–8 лет после появления полной блокады ПНПГ [159]. По статистическим данным,наиболее часто признаки ХСН проявляются у лиц в возрасте между 40 и 50 годами, хотявозможно и гораздо более раннее начало [159]. Отмечается, что у пациентов с генетическиверифицированной АДПЖ ХСН встречается достоверно чаще, также для них характерныраннее появление симптомов сердечной недостаточности и ее более тяжелое течение [179].Особенностью правожелудочковой сердечной недостаточности при АДПЖ являетсяотсутствие легочной гипертензии [95].Вовлечение в патологический процесс ЛЖ отмечается более чем в 60% случаев и, какправило, связано с двумя причинами: распространением патологического процесса намиокард ЛЖ и присоединением миокардита.

Частота вовлечения в процесс ЛЖувеличивается с возрастом и может значительно утяжелить течение заболевания [63]. Естьмнение, что вовлечение в процесс ЛЖ является обязательной стадией в естественномтечении АДПЖ, поэтому грамотнее использовать термин «аритмогенная кардиомиопатия».Тем не менее, на сегодняшний день в клинической практике наиболее широко используетсятермин «аритмогенная дисплазия/кардиомиопатия правого желудочка» [170].В естественном течении АДПЖ принято выделять следующие 4 фазы [179]:1. Начальная (скрытая) фаза: структурные изменения отсутствуют или минимальны,однако пациент уже имеет повышенный риск ВСС.2.

Фаза явных электрических нарушений: желудочковые нарушения ритма с морфологиейблокады ЛПНГ. На этой стадии возможно визуализировать структурные изменения,локализующиеся исключительно в ПЖ и, чаще всего, носящие очаговый характер.3. Изолированная правожелудочковая недостаточность: отмечается снижение ФВ ПЖ.Кроме того, возможно начало вовлечения в патологический процесс ЛЖ, однако измененияносят локальный характер и систолическая функция ЛЖ сохранна.4. Бивентрикулярная сердечная недостаточность: происходит дальнейшее вовлечение впроцесс ЛЖ с прогрессирующим снижением его ФВ и клиникой бивентрикулярнойсердечной недостаточности.23Данные клинические фазы довольно четко соотносятся с первой клиническойклассификацией G. Fontaine [82]: фаза явных электрических нарушений соответствуетаритмической форме, которая может сочетаться с правожелудочковой недостаточностьюразличной степени выраженности (следующая фаза), и, наконец, последняя фаза соответствуетклинической форме с прогрессирующей деградацией миокарда и развитием тяжелойбивентрикулярной ХСН.Считается, что естественное течение заболевания представляет собой довольнодлительный процесс и при адекватном лечении временной промежуток от скрытой фазы доразвития бивентрикулярной сердечной недостаточности может занимать несколькодесятилетий [82].

Тем не менее встречаются как пациенты, у которых на протяжении всейжизни наблюдается практически бессимптомное течение, так и те, у кого уже в молодомвозрасте развивается тяжелая бивентрикулярная сердечная недостаточность [181]. По всейвидимости, это обусловлено значительной вариабельностью пенетрантности мутантного генаи совокупностью факторов внешней среды, в частности наличием или отсутствиемсопутствующего миокардита.

Поэтому, на наш взгляд, целесообразно выделение не толькоразличных фаз течения заболевания, но отдельных клинических форм, учитывающихиндивидуальные особенности развития АДПЖ у пациента.1.5. Диагностика АДПЖДиагноз АДПЖ всегда сложен, поскольку на сегодняшний день не существует такогодиагностического метода, который бы со стопроцентной точностью позволил подтвердить илиопровергнуть этот диагноз.

Абсолютными не являются ни данные ЭМБ, ни результаты ДНКдиагностики. ЭМБ при диагностике АДПЖ обладает высокой специфичностью (92%) придовольно низкой чувствительности (67%), так как изменения в ПЖ сперва возникаютсубэпикардиально и лишь потом распространяются по направлению к эндокарду, а также могутносить локальный характер и не попасть в биоптат вовсе [24] (рисунок 3). Аналогично обстоитситуация и с ДНК-диагностикой, отрицательный результат которой не обладает исключающейсилой, хотя в течение последних 10 лет было обнаружено много новых генов, ответственных заразвитие АДПЖ, и мутации удается обнаружить более чем у 60% пациентов с АДПЖ [99].Для точной диагностики этого заболевания необходим комплексный подход,включающий в себя оценку результатов разнообразных методов исследований.

Первыекритерии диагностики АДПЖ были предложены в 1994 г. и основаны на структурных,гистологических, электрокардиографических, аритмических и наследственных чертах этогозаболевания [140]. Отклонения от нормы были разделены на большие и малые критериисогласно специфичности их связи с АДПЖ.24Рисунок 3. Распространение участков фиброзно-жирового замещенияв направлении от эпикарда к эндокарду ПЖ (обведены участки с трансмуральнымраспространением фиброзно-жирового замещения) [77]Так, например, инверсия зубца Т в правых грудных отведениях была отнесена кмалым критериям из-за частой встречаемости при других состояниях, включающих в себягипертрофию ЛЖ и ишемию его передней стенки.

Аритмии, исходящие из ПЖ, важнейшийпризнак АДПЖ, также были отнесены к малым критериям из-за встречаемости при другихзаболеваниях, в особенности при идиопатической тахикардии из выносящего тракта ПЖ[140]. Критерии 1994 г. были сконцентрированы на правожелудочковых проявлениях иоговаривают отсутствие или лишь небольшое вовлечение ЛЖ в связи с необходимостьюисключить такие заболевания, как ИБС или ДКМП. В результате критерии 1994 г. быливысокоспецифичны, однако им недоставало чувствительности для диагностики ранних исемейных форм заболевания [129].Таким образом, важной задачей было усовершенствовать имеющиеся критерии сцелью повышения их чувствительности, но без потери специфичности [70]. Спустя 15 лет наоснове накопленных об АДПЖ знаний и результатов применения новых диагностическихметодов были разработаны Модифицированные критерии диагностики АДПЖ 2010 г.

[129].Важнейшим отличием стало то, что они включают количественные параметры, вособенности для методов визуализации. В них сохранен подход к разделению структурных,гистологических, электрокардиографических, аритмических и генетических признаковзаболевания на большие и малые критерии. Еще одним отличием Модифицированныхкритериев стала переоценка значимости обнаружения жира в ПЖ при гистологическомисследовании: его наличие перестало быть обязательным признаком АДПЖ. Былопродемонстрировано, что новые критерии отличаются более высокой чувствительностью безпотери диагностической специфичности [70, 129].В соответствии с Модифицированными критериями 2010 г.

(TFC-2010, таблица 2)возможны следующие градации относительно вероятности диагноза АДПЖ у пациента:достоверный диагноз: 2 больших критерия или 1 большой + 2 малых критерия(из различных категорий), или 4 малых (из различных категорий);25вероятный диагноз: 1 большой критерий + 1 малый, или 3 малых критерия(из различных категорий);возможный диагноз: 1 большой критерий, или 2 малых критерия (из различныхкатегорий).Таблица 2Критерии диагностики АДПЖ (пересмотр 2010 г.) [129]I. Глобальная/региональнаядисфункцияи структурныеизмененияII.

ГистологияIII. НарушенияреполяризацииБольшие критериипри ЭхоКГ:1) региональная акинезия, дискинезияили аневризма правого желудочка2) и один или более признак (конецдиастолы): ПЖ (длинная ось)  32 мм(индекс  19 мм/м2) ПЖ (короткая ось)  36 мм(индекс  21 мм/м2) или региональные нарушения  33%при МРТ:1) региональная акинезия илидискинезия, или диссинхрониясокращения правого желудочка2) и один или более признак: отношение конечногодиастолического объема (КДО) ПЖ кповерхности тела  110 мл/м2 (умужчин) и  100 мл/м2 (у женщин) или ФВ правого желудочка  40%при вентрикулографии правогожелудочка:региональная акинезия, дискинезияили аневризма правого желудочкасохранные миоциты < 60%при морфометрическом анализе(или < 50% при точной оценке)с фиброзным замещением миокардасвободной стенки правого желудочкав  1 участке, с жировым замещениемткани (при эндомиокардиальнойбиопсии) или без негоинверсия зубцов Т в правых грудныхотведениях (V1–V3) или дальше у лицстарше 14 лет (в отсутствие полнойблокады правой ножки пучка Гисас шириной QRS 120 мс)Малые критериипри ЭхоКГ:1) региональная акинезия илидискинезия правого желудочка2) и один или более признак (конецдиастолы): ПЖ (длинная ось) 29–31 мм (индекс16–18 мм/м2) ПЖ (короткая ось) 32–35 мм (индекс18–20 мм/м2) или региональные нарушения 34–40%при МРТ:1) региональная акинезия илидискинезия, или диссинхрониясокращения правого желудочка2) и один или более признак: отношение КДО ПЖ к поверхноститела 100–109 мл/м2 (у мужчин)и 90–99 мл/м2 (у женщин) или ФВ правого желудочка 41–45%сохранные миоциты 60–75%при морфометрическом анализе (50–65%при точной оценке) с фибрознымзамещением миокарда свободнойстенки правого желудочка в  1 участке,с жировым замещением ткани(при эндомиокардиальной биопсии)или без него инверсия зубцов Т в отведениях V1–V2у лиц старше 14 лет (в отсутствиеполной блокады правой ножки пучкаГиса) или в V4–V5 или в V6 инверсия зубцов Т в отведениях V1–V4у лиц старше 14 лет при наличии полнойблокады правой ножки пучка Гиса26Окончание таблицы 2IV.