Автореферат (Прогнозирование результатов трансплантации почки), страница 3

Для определения концентрации такролимуса(Так) и ЦсА в крови использовалась иммунохимическая методика наавтоматизированном анализаторе Архитект i2000 sr. До 2000 годаисследовалась концентрация ЦсА до приема препарата (С0-уровень), после2000 года проводилось преимущественное определение концентрации ЦсАчерез 2 часа после приема (С2-уровень), так как данный уровень в большейстепени связан с максимальной концентрацией, а также с основнымиклиническимисобытиями(отторжение,нефротоксичность).Принеобходимости изучали фармококинетический профиль препарата в периодабсорбции (С0-С4-уровни) (Kahan B.D., 1988, 2002, Levy G.A., 2001, MorrisR.

G., 2003). Концентрацию Так определяли по С0-уровню концентрациипрепарата в крови (Schiff J., 2007, Nashan B., 2002).Под отсроченной функцией трансплантата (ОФТ) понималинеобходимость проведения ГД после АТП. При внезапном повышении Кр иотсутствии подозрений на какие-либо иные причины дисфункции,устанавливали клинический диагноз – криз отторжения трансплантата (КОТ)и проводили «пульс-терапию» метилпреднизолоном (внутривенное введениепрепарата 3 дня подряд по 500-1000 мг). При стероидорезистентности у части13пациентовпредпринималосьлечениеполиклональнымиантилимфоцитарнымипрепаратами(тимоглобулин,Морфологическоесостояниетрансплантатаоценивалиатгам).согласномеждународной BANF-классификации.

Под хронической дисфункциейтрансплантата(ХДТ)подразумевалидисфункциютрансплантата,проявляющуюся повышением Кр более 0,135 ммол/л в течение более 3 мес.Данные лабораторных исследований: уровень гемоглобина (Hb), Кр,альбумина, общего белка, холестерина, аланинаминотрансферазы (АЛТ),протеинурии, электролиты и др. определялись по стандартным методикам(Карпищенко А.И., 2002). Для диагностики цитомегаловирусной (ЦМВ)инфекции, либо инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГ) 1 и 2типа использовался метод полимеразной цепной реакции (ПЦР)исерологический метод (иммуноферментный анализ с определениемиммуноглобулинов класса G и M).Артериальную гипертензию (АГ) констатировали в соответствии срекомендациями ВОЗ (1999) и подразделяли по степени контроля АД на 4группы: 1 группа – АГ отсутствует (АД ≤ 120/80 мм рт ст, нет приемаантигипертензивных препаратов), 2 группа – АГ контролируется на цифрахАД ≤ 140/90, 3 группа – АГ контролируется на цифрах ≤ 160/100, 4 группа –на фоне антигипертензивной терапии уровень АД > 160/100.

Гипертрофиюлевого желудочка (ГЛЖ) определяли при помощи ЭКГ-критериев (МурашкоВ.В., Струтынский А.В., 2011, Хемптон Д., 2007) и эхокардиографии(Струтынский А.В., 2001, Шиллер Н. Осипов М.А., 1993). Исследовалосьтакже влияние экстраренальной патологии, имеющейся у пациентов до АТПна ее результаты с помощью индекса коморбидности (ИК) М.

Чарлсон(Charlson M.E., 1987). ИК равный 2 означал, что пациент имеет ТПН.Большие значения ИК говорили о наличии и другой патологии.Под комплаентностью пациентов понималось осознанное стремление ксотрудничеству с врачом и выполнение медицинских рекомендаций. Дляопределения комплаентности пациента были выработаны следующиекритерии: пациент не пропускает без уважительной причины плановыевизиты к лечащему врачу-нефрологу и выполняет его назначения; привозникновении экстренной ситуации, связанной с его состоянием,консультируется с лечащим врачом по телефону; помнит наизусть названия14препаратов,которыепринимает(преждевсего,гипотензивные), знает их назначение, режимориентируется в индивидуальных дозировках.иммуносупрессанты,приема,безошибокДля проведения статистического анализа использовался пакетприкладных программ SPSS, версия 16 (Бююль А., Цефель П., 2002). Дляданных, представленных в номинальной и порядковой шкалах, приводятсячастоты, для данных, представленных в интервальной шкале, приводятсясреднее  стандартная ошибка среднего, медианна и СО.

Основные методыстатистики: описательные статистики, методы сравнения средних величин (tтест, дисперсионный анализ, тест Манна-Уитни и Краскелла-Уоллиса),методы корреляционного анализа (критерии Pearson, Kendall, Spearman),таблицы сопряженности, выживаемость (анализ по Wilcoxon и Kaplan-Meier),регрессионный анализ: логистическая регрессия (ЛР) и Кокс-регрессия (КР).Уровень значимости был выбран равным 0,05. При статистических расчетахбыли приняты следующие коды исходов АТП: для статуса пациента: код «0»– жив, «1» – не жив; для статуса РАТ: код «0» – функционирует, «1» – нефункционирует (утрачен); для ХДТ: код «0» – нет ХДТ, «1» – есть ХДТ.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ1.

Анализ результатов аллотрансплантации почкиНа момент проведения анализа живых пациентов с функционирующимРАТ было 195 человек – 55,7%, живых пациентов, утратившим функциюРАТ и вернувшихся на ГД – 54 человека (15,4%) умерших пациентов – 101человек (28,9%), имевших на момент исследования ХДТ – 146 человек(41,7%). Выживаемость пациентов составила: 1-летняя – 83%, 5-летняя –75%, 10-летняя – 67%, 20-летняя – 56% (рис.

1).Рис. 1. Кривая выживаемости пациентов после АТП15Срединное время выживаемости пациентов (СВВ) – время, в течениекоторого остаются в живых 50% пациентов, составило 315 мес. (26,2 лет).Выживаемость РАТ была 1-летняя - 76%, 5-летняя - 62%, 10-летняя – 52%,20-летняя – 30%, при СВВ РАТ = 130,7 мес. (10,9 лет). (рис. 2).Рис.

2. Кривая выживаемости трансплантатовВыделено 5 классов причин летальных исходов: 1 класс – инфекции (29случаев – 28,7%), 2 класс – кардиоваскулярные осложнения (23 случая –22,8%), 3 класс – кровотечения (8 случаев – 7,9%), 4 класс – иные причины(21 случай – 20,8%), 5 класс – смерть по неуточненной причине – 20 случаев(19,8%). Наиболее частой причиной смерти среди инфекций были пневмонии(17 случаев).

В основном фатальные пневмонии отмечались в течениепервого года после АТП (13 случаев из 17). В 13 случаях фатальныхпневмоний (76,47%) подозревалась ее ЦМВ-этиология (типичнаяклиническая картина, обнаружение вируса цитомегалии методом ПЦР вкрови, либо антител к ЦМВ класса IgM). Структура смертельныхкардиоваскулярных осложнений была следующей: хроническая сердечнаянедостаточность – 6 больных (26,1%), острая сердечная недостаточность – 5человек (21,7%), внезапная смерть – 5 пациентов (21,7%), ОНМК – 4пациента (17,4%), инфаркт миокарда – 3 случая (13,04%). Наиболее частосердечно сосудистые катастрофы происходили в первые 6 мес.

после АТП.Наиболее частой причиной потерь РАТ была смерть пациента сфункционирующим трансплантатом (СФТ) – 64 случая (41,3%). На 2 местебыла ХДТ – 48 случаев (31,0%), на 3 месте – острое отторжение – 12 случаев(7,7%). Остальные причины утраты РАТ составили 11 случаев (7,1%).Отдельно рассмотрена СФТ как причина потерь РАТ. Здесь лидирующееположение также заняли инфекции – 35,8%.

На 2 месте быликардиоваскулярные осложнения – 28,4%. Далее следовали остальныепричины смерти – 23,9%.16Проведен сравнительный анализ выживаемости реципиентов и РАТ задва 11-летних периода (1990-2000 гг. и 2001-2011 гг.). Выживаемостьпациентов, прооперированных в течение 1990-2000 гг. была: 1-летняя – 73%,5-летняя – 60%, 10-летняя – 49%, 20-летняя – 43%, при СВВ – 137 мес. (11,46лет), а прооперированных в период 2001-2011 гг.: 1-летняя – 86%, 5-летняя –82%, 10-летняя – 77%, к концу срока наблюдения (162 мес.) – 63%, при СВВ– 162 мес. (13,5 лет); различия достоверны (р<0,001; Wilcoxon); рис. 3.Рис. 3. Сравнение кривых выживаемости (КВ) пациентов за два 11летних периодаПояснения: пунктирная линия – КВ пациентов, прооперированных в 1990-2000,сплошная линия – КВ пациентов, прооперированных в 2001-2011.Аналогично, и для продолжительности функционирования РАТ былообнаружено достоверное увеличение ее в период 2001-2011 гг.

(р<0,001;Wilcoxon). Если выживаемость РАТ пациентов, перенесших АТП в течение1990-2000 гг., была 1-летняя – 61%, 5-летняя – 43%, 10-летняя – 35% (СВВРАТ = 51,26 мес.), то для пациентов, прооперированных в течение 2001-2010гг., таковая составила: 83%, 72%, и 61%, (СВВ РАТ = 162 мес.); рис.4.Рис. 4. Сравнение КВ РАТ за два 11-летних периодаПояснения: пунктирная линия – КВ РАТ пациентов, прооперированных в 19902000, сплошная линия – КВ РАТ пациентов, прооперированных в 2001-2011.17Отмечается достоверное увеличение инфекционных причин смерти впериод 2001-2011 гг. (17,9 и 42,2%, соответственно; р=0,007, Pearson χ²).Остальные причины смерти пациентов, также как причины потерь РАТ вразные 11-летние периоды достоверно не различались (р>0,05).2.Прогнозирование результатов трансплантации почки пофакторам, связанным с состоянием пациентов до операции.2.1. Результаты однофакторного анализа.2.1.1. Возраст пациентов.

Пациенты возрастом ≤ 30 лет имелидостоверно большую выживаемость по сравнению с больными возрастом >30 лет (р=0,02; Wilcoxon): 1-летняя – 89%, 5-летняя – 86%, 10-летняя – 79% и79%, 76% и 64%, соответственно. Отсутствовало значимое различиевыживаемости РАТ пациентов, отличающихся по возрасту (р=0,269,Wilcoxon; k= – 0,061, p=0,258, Spearman). Обнаружена связь возрастапациентов и развития ХДТ (k= – 0,102, р=0,043; Kendall): более молодойвозраст пациентов ассоциирован с большим риском развития ХДТ.2.1.2. Длительность диализа до АТП.

Большую выживаемость РАТимели пациенты с длительностью диализа от 12 до 36 мес. по сравнению снаходившимися на диализе < 12 мес.: 1-летняя – 82%, 5-летняя – 71%, 10летняя – 57% и 75%, 49% и 44%, соответственно (р=0,018; Wilcoxon).2.1.3. Уровень альбумина сыворотки. Обнаружена достоверная связьуровня альбумина до АТП и статуса реципиента и РАТ (k= – 0,198, р=0,002 –для пациента, k= – 0,224, р=0,001 – для РАТ; Kendall): чем меньше уровеньальбумина, тем выше риск смерти пациента и потери РАТ. Выживаемостьпациентов, имеющих перед АТП уровень альбумина ≥ 40 г/л (n=183), былазначимо выше, чем у больных, имеющих до АТП уровень альбумина < 40 г/л(n=140): 1-летняя – 90%, 5-летняя – 86%, 10-летняя – 81%, а при уровне ≤40,0 г/л: 80%, 66% и 53%, соответственно (р=0,002; Wilcoxon).Выживаемость РАТ пациентов, имеющих перед АТП уровень альбумина ≥ 40г/л, была значимо выше, чем у больных, имеющих до АТП уровеньальбумина < 40 г/л: 1-летняя – 89%, 5-летняя – 82%, 10-летняя – 72%, а приуровне ≤ 40,0 г/л: 73%, 51% и 32%, соответственно (р<0,001; Wilcoxon).2.1.4.