Автореферат (Прогнозирование результатов трансплантации почки)

На правах рукописиСтоляр Алексей ГеннадьевичПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ14.01.29 – нефрологияАвтореферат диссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукМОСКВА – 20172Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки«Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраныздоровья рабочих промпредприятий» РоспотребнадзораНаучные консультанты:доктор медицинских наук, профессордоктор медицинских наук, профессорТомилина Наталья АркадьевнаБудкарь Людмила НиколаевнаОфициальные оппоненты:Прокопенко Елена Ивановна – доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ«Московской области Московский областной научно-исследовательскийклинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московскойобласти, кафедра трансплантологии, нефрологии и искусственных органов,профессор кафедры;Бирюкова Людмила Семеновна – доктор медицинских наук, профессор,ФГБУН «Гематологический научный центр» Минздрава России, научноклиническое отделение гемодиализа и полиорганной патологии, заведующаяотделением;Валов Алексей Леонидович – доктор медицинских наук, ФГБУ «Российскаядетская клиническая больница» Минздрава России, отделение пересадкипочки, заведующий отделением;Ведущаяорганизация:Государственноебюджетноеучреждениездравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институтскорой помощи им.

Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранениягорода МосквыЗащита диссертации состоится__________2017 г. в____часов на заседанииДиссертационного совета Д 208.040.05 при ФГБОУ ВО Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М. СеченоваМинздрава России по адресу 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГБОУ ВО Первый МГМУимени И.М. Сеченова по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар,д. 37/1 и на сайте организации: http//www.mma.ruАвтореферат разослан «___» ____________2016 г.Ученый секретарьдиссертационного совета Д 208.040.05,кандидат медицинских наукБрагина Анна Евгеньевна3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность исследованияВыявление и лечение заболеваний почек и терминальной почечнойнедостаточности (ТПН) является одной из основных проблем современноймедицины (Мухин Н.А., 2009, Radhakrishnan J., Remuzzi G.

2014, Lozano R.,2012). Распространенность хронической болезни почек (ХБП) в общейпопуляции превышает 10%, что связано как с ростом сахарного диабета (СД)и артериальной гипертензии (АГ) в развитых странах, так и другой почечнойпатологии в развивающихся странах (Couser W.G., 2011, Jha V., 2013).Смертность от ХБП повысилась на 82,3% за два последних десятилетия,являясь третьей среди 25 основных причин смерти по темпам роста послеСПИДа и СД (Lozano R., 2012).

К 2008 году число пациентов, получающихзаместительную почечную терапию (ЗПТ) в мире, превысило 1,4 млнчеловек, при этом ежегодный рост количества вновь выявленных пациентовдостиг 8% (White S.L., 2008). Медицинские расходы на одного пациентасоставляют в среднем более 75000 долларов в год: от 32922 дол. дляпациента с трансплантатом почки до 87945 дол.

для пациента, получающегогемодиализ (ГД) (United States Renal Data System, 2010, 2013). По даннымрегистра Российского диализного общества на 31.12.2011 г. (Бикбов Б.Т.,Томилина Н.А., 2014) показатель обеспеченности ЗПТ в пересчете на 1 млннаселения в среднем по России составлял 199,6 пациентов (в 2008 г. – лишь55,9 больных на 1 млн).Аллотрансплантация почки (АТП) является оптимальным методомЗПТ, так как увеличивает продолжительность жизни больных в большейстепени, чем перитонеальный и ГД, обеспечивает более высокое качествожизни и уровень медико-социальной реабилитации, являясь наиболеепредпочтительным методом с экономической точки зрения (Evans R.W.,1997, Dew M.A., 1997, Томилина Н.А., 2009, Мухин Н.А., 2009, Kalble T.,2010, Данович Г.М., 2013).

В настоящее время в мире ежегодно выполняютоколо 69000 трансплантаций почки (Collaborative Transplant Study,http://www.ctstransplant.org/). Улучшение результатов АТП относится в4основном к первым годам после трансплантации, тогда как потери ренальныхаллотрансплантатов (РАТ) в отдаленном периоде все еще остаютсязначительными; по данным международных регистров процент потерь РАТ к5 годам после АТП составляет 25-30%, а к 10-15 годам он возрастает почтидо 50% (Collaborative Transplant Study, Гульермо Г. 2012, Meier-Kriesche H.U.,2004). Проводится изучение предикторов исходов трансплантации почки:иммунологическая совместимость, тип донора и биологическое состояниедонорского органа, возраст донора и реципиента, длительность периодаконсервации, коморбидная патология, СД как основной диагноз реципиента,инфекционные осложнения, протоколы иммуносупрессивной терапии(ИМСТ), хроническая дисфункция трансплантата (ХДТ), острое отторжениеи др.

(Dew M.A., 1997, Столяревич Е.С., 2010, Прокопенко Е.И., ВатазинА.В., Щербакова Е.О., 2010, Зарецкая Ю.М., Абрамов В.Ю., Мойсюк Я.Г.,Долбин А.Г., 2011, Данович Г.М., 2013, Горяйнов В.А., 2015). При наличиибольшого числа предикторов, влияющих на результаты АТП, требуетсяизучение как их отдельного, так и сочетанного воздействия на выживаемостьпациентов и РАТ. Создание прогностических математических моделейисходов АТП позволит обосновать основные подходы в подготовкереципиентов, тактике ведения и лечения пациентов с трансплантированнойпочкой, что должно привести к увеличению продолжительности жизнипациентов и функционирования РАТ.

Все это определяет актуальностьданной диссертации.Цель работыОценка прогностической значимости основных предиктороввыживаемости пациентов и ренальных аллотрансплантатов и созданиематематическихмоделейпрогнозированияосновныхисходоваллотрансплантации почки, направленных на улучшение результатовтрансплантации.Задачи исследования1.Проанализировать результаты трансплантации почки в когортереципиентов ренальных аллотрансплантатов, структуру летальностиипричин потерь трансплантатов.2.Определить основные предикторы результатов трансплантациипочки, связанные с состоянием пациентов до операции.53.Определить предикторы исходов аллотрансплантации почки пофакторам, связанным с донором ренального аллотрансплантата и донорскимэтапом трансплантации почки.4.Выявить прогностические факторы результатов трансплантациипочки, связанные с иммунологическим подбором.5.Выявить предикторы результатов аллотрансплантации почки,связанные с посттрансплантационным периодом.6.Провести анализ вариантов исходов трансплантации почки:потеря трансплантата, смерть пациента, развитие хронической дисфункциитрансплантата – в зависимости от выявленных предикторов.7.Создать прогностические модели исходов аллотрансплантациипочки как для раннего, так и для отдаленного посттрансплантационногопериодов.Научная новизнаВпервые проведен анализ взаимодействия комплекса прогностическихфакторов, определяющих основные исходы аллотрансплантации почки:потеря трансплантата, смерть пациента, развитие хронической дисфункциитрансплантата.Определены значимые предикторы исходов трансплантации почки,связанные с состоянием пациента до трансплантации, с иммунологическимподбором пары донор-реципиент, с донор-ассоциированными факторами ипредикторами посттрансплантационного периода.Впервыепостроеныпрогностическиемоделиисходоваллотрансплантации для жизни пациентов, функционирования ренальныхаллотрансплантатов, развития хронической дисфункции трансплантата взависимости от факторов, связанных с состоянием пациентов дотрансплантации,донор-ассоциированныхфакторовифакторовиммунологического подбора.Впервые построены прогностические модели основных исходоваллотрансплантации для раннего и отдаленного посттрансплантационногопериодов с учетом основных предикторов результатов.Впервые использованы подходы математического прогнозирования ванализе результатов аллотрансплантации почки с учетом различных6составляющих данной медицинской технологии, методов статистическогоанализа (одно- и многофакторный) и сроков после трансплантации почки.Выделенызначимыекомбинациипредикторовисходоваллотрансплантации почки с помощью многофакторного анализа.Теоретическая и практическая значимость работыСформировананаучнаяконцепцияпрогнозированиярезультатовоптимального метода заместительной почечной терапии – трансплантациипочки с целью увеличения продолжительности жизни больных, длительностифункционированияренальныхаллотрансплантатовипредупрежденияразвития осложнений.Полученныерезультатыпозволиливыделитьряддостоверныхпрогностических факторов результатов трансплантации почки, связанных ссостоянием пациента до трансплантации, с донором и донорским этапомтрансплантации, с иммунологическим подбором и посттрансплантационнымэтапом.Построены прогностические модели исходов АТП: благоприятныйисход, смерть пациента, потеря ренального аллотрансплантата (РАТ),развитие хронической дисфункции трансплантата (ХДТ), позволяющиекоррегироватьведениепациентоввраннемиотдаленномпосттрансплантационном периоде для улучшения результативности данногометода заместительной терапии терминальной почечной недостаточности.Апробация работыРезультаты диссертации изложены в виде докладов на российских имеждународных конференциях в виде устных и стендовых докладов:Всероссийская конференция «Инфекции в трансплантологии», Москва, 2009,V Всероссийский съезд трансплантологов, Москва, 2010, IV Всероссийскийсимпозиум с международным участием «Актуальные вопросы тканевой иклеточной трансплантологии», Санкт-Петербург, 2010,международнаяконференция «Неделя нефрологии», Санкт-Петербург, 2015, конференцияРоссийского диализного общества «Вопросы нефрологии и заместительнойпочечной терапии», Екатеринбург, 2015.7Внедрение результатов исследования в практикуРезультаты работы внедрены в практическую деятельность ГБУЗ СО«Свердловскаяобластнаяклиническаябольница№1»,ФБУН«Екатеринбургский научный медицинский центр профилактики и охраныздоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора, ГБУЗ «Челябинскаяобластная клиническая больница», Пермская краевая больница №3, ГБУЗ«Тюменская областная больница».

Результаты исследования используются вучебном процессекафедры факультета повышения квалификации ипоследипломной переподготовки ГБОУ ВПО «УГМУ» Минздрава России.Материалы диссертации использованы при подготовке информационнометодических писем: «Иммунологические методы при подборе пары донорреципиент при трансплантации почки» и «Трудовая реабилитация пациентови результаты трансплантации почки». Основные положения диссертациимогут быть рекомендованы для применения в отделениях трансплантациипочки и нефрологии.Основные положения, выносимые на защиту1.Несмотря на то, что аллотрансплантация почки являетсявысокоэффективнымдолговременнаяметодомзаместительнойвыживаемостьреципиентовпочечнойитерапии,ренальныхаллотрансплантатов остается серьезной проблемой. Основными причинамилетальных исходов после операции являются инфекции и кардиоваскулярныеосложнения.