Автореферат (Прогнозирование результатов трансплантации почки), страница 8

Модель ЛР выделила2 предиктора: уровень протеинурии через 5 лет после операции и ППВТ.Формула расчета вероятности смерти пациента через 5 лет после АТП:y = 0,837 * Уровень_протеинурии_через5лет + 3,259 * [0 — Не проводилась,1 — Проводилась]; P(смерть) = exp(y)/ (1 + exp(y)), (формула 16)Выделен 1 предиктор с помощью КР — уровень АГ (чем выше уровень,тем выше риск для жизни пациента).Прогнозирование исхода АТП для ренального аллотрансплантата.Определено 3 предиктора исхода с помощью ЛР: уровень протеинурии через5 лет после АТП (чем выше, тем больше риск потери РАТ), ППВТ(отсутствие данной терапии является предиктором потери РАТ через 5 летпосле операции), уровень АГ через 5 лет после АТП (чем выше, тем большериск потери трансплантата).Формула расчета вероятности потери РАТ через 5 лет после АТП:y = 1,884 * Уровень_протеинурии_через5лет + 2,154 * ППВТ [0 — Непроводилась, 1 — Проводилась] + 2,18 * Уровень_АГ_через_5лет; P(потеряРАТ) = exp(y)/ (1 + exp(e)), (формула 17)Модель КР выделила 2 предиктора исхода АТП для трансплантата пофакторам через 5 лет после операции: уровень Кр и АГ через 5 лет.Прогнозирование развития ХДТ.

Определено 3 предиктора в модели ЛР:уровень Кр через 5 лет (чем выше уровень, тем выше риск развития ХДТ),уровень АГ через 5 лет (чем выше значение АГ, тем выше риск развитияХДТ), уровень альбумина через 5 лет (чем выше уровень, тем выше рискразвития ХДТ).37Формула расчета вероятности развития ХДТ через 5 лет после АТП:y=120,86*Уровень_Кр_через_5лет−1,147*Уровень_альбумина_через_5лет + 9,217 * Уровень_АГ_через_5лет; P(ХДТ) =exp(y)/ (1 + exp(y)), (формула 18)Выделено 5 предикторов развитияХДТ в модели КР: срокнормализации Кр после АТП, тип забора донорской почки, методиммунологического подбора, уровень Кр через 5 лет, уровень альбуминаплазмы крови через 5 лет (чем ниже уровень, тем выше риск развития ХДТ).Приводим результирующие таблицы данных многофакторного анализа.Предикторами неблагоприятного прогноза для жизни пациента после АТП напротяжении всего пятилетнего срока наблюдения являются (табл. 2)гипоальбуминемия до АТП, которую можно рассматривать как маркерисходного нутриционного статуса реципиента.

Из других факторов следуетотметить АГ, проведение ППВТ, комплаентность и протеинурию, играющиезначимую роль в поздние сроки после АТП. Гистосовместимость имеетсущественное значение в срок до 1 года после операции.Таблица 2Предикторы смерти реципиента в раннем и отдаленномпосттрансплантационном периодеПРЕДИКТОРЫСроки после АТП3 мес. 1 год 3 года 5 летГемоглобин до АТП+Альбумин до АТПГЛЖ++Метод иммунологического подбораОтношение сумм сывороточных чисел донора иреципиентаАГ после АТП+++++АЛТ после АТППротеинурияППВТ++++++++Комплаентность++Пояснения: + — значимый предиктор в многофакторном анализе наданный срок после АТП.38Предикторами утраты РАТ, которая сама по себе, включает какпрекращение его функции, так и смерть пациента с функционирующимтрансплантатом, являются (табл.

3): дотрансплантационная анемия и курениев течение первого года после операции, функциональное состояниетрансплантата,протеинурии,оцененноеимеющиепоуровнямотрицательноесывороточногокреатининаипрогностическоезначениенапротяжении всех пяти лет наблюдения. Улучшают прогноз для судьбытрансплантата ППВТ, трудовая реабилитация и комплаентность реципиента.Таблица 3Предикторы потери ренальных аллотрансплантатов в раннем иотдаленном посттрансплантационном периодеПРЕДИКТОРЫГемоглобин до АТПСроки после АТП3 мес.1 год3 года++Гемоглобин после АТПАльбумин до АТПАльбумин после АТПОтношение сумм сывороточных чиселдонора и реципиента++++++КурениеАГ после АТП+ПротеинурияППВТ++++++++Комплаентность++Креатинин сыворотки++Холестерин после АТП++++Трудовая реабилитацияКОТ5 лет+++Предикторами развития хронической дисфункции трансплантата (табл.4) являются адекватность методики тканевого типирования (предпочтителенмолекулярно-генетический), тип забора донорского органа (предпочтителенмультиорганный), кризы отторжения трансплантата, АГ.

Во все сроки после39АТП проявляется значение функции РАТ в виде повышения уровнякреатинина сыворотки и протеинурии. В разные сроки прослеживаетсяотрицательная роль анемии, гипоальбуминемии, низкой комплаентности,курения, отсутствия трудовой реабилитации реципиентов.Таблица 4Предикторы развития хронической дисфункции трансплантата враннем и отдаленном посттрансплантационном периодеПРЕДИКТОРЫПол пациентаСроки после АТП3 мес. 1 год 3 года 5 лет+Гемоглобин до АТП+Гемоглобин после АТП++Альбумин до АТП++Альбумин после АТПГЛЖ+Метод иммунологического подбора+++КурениеАГ после АТП+Число сеансов ГД после АТП++Протеинурия+Комплаентность+Креатинин сыворотки++++++++Срок нормализации креатинина+Холестерин после АТП+Трудовая реабилитация+Тип забора донорской почки++Титр ЛЦТА+Результат кросс-матч+КОТ++++40ВЫВОДЫ ДИССЕРТАЦИИПредикторы результатов трансплантации почки могут быть1.разделеныначетырепредтрансплантационнымподборомпарыосновныесостояниемдонор-реципиент,группы:связанныереципиента,сдоноромисиммунологическимдонорскимэтапомтрансплантации и особенностями посттрансплантационного течения.Значимыми предикторами результатов АТП, связанными с2.состояниемпациентадооперацииявляютсяеговозраст,индекскоморбидности, уровень в крови гемоглобина, альбумина и АЛТ, а такжедлительность этапа диализного лечения, наличие/отсутствие ГЛЖ, курение,продолжение/прекращение трудовойдеятельность пациента во времязаместительной почечной терапии.Предикторами3.результатовАТП,связаннымисиммунологическим подбором пары донор-реципиент являются: адекватностьметодаиммунологическогоподбора(молекулярно-генетическоеимеетпреимущества перед серологическим), число HLA-несовпадений в паредонор-реципиент, число антигенных несовпадений в А-, В- и DR-локусе,наличиеантигенаDR-6удонораи/илиреципиента,уровеньлимфоцитотоксических антител, результат теста «кросс-матч», отношениесуммы сывороточных чисел донора и реципиента.4.Достовернымидонор-ассоциированнымипредикторамирезультатов трансплантации почки являются: возраст и причина смертидонора, уровень в крови в агональном периоде креатинина, натрия, калия,АЛТ и рCО2, объем суточного диуреза, применение вазопрессоров,длительность пребывания в реанимационном отделении, тип заборадонорскойпочки,атакжедлительностьперфузиииконсервациитрансплантата.5.Дляпрогностическоепосттрансплантационногозначениетрипериодакатегориивфакторов:целомимеютсвязанныесиммуносупрессивной терапией, с функцией трансплантата и рядом клиниколабораторных показателей.

Благоприятными прогностически являются типтерапии на основе сочетания ингибиторов кальцинейрина, микофенолатов и41глюкокортикостероидов,интерлейкина-2концентрацииисходовнаиспользованиеэтапеиндукции,ингибиторовблокатороврегулярноекальцинейрина.трансплантациипочкимониторированиеЗначимымивыступают:рецепторовпредикторамиотсроченнаяфункциятрансплантата, кризы отторжения, повышение уровня креатинина в любойсрок после трансплантации и протеинурия. Из клинико-лабораторныхпараметров прогностическое значение имеют артериальная гипертензия,уровень в крови альбумина, гемоглобина и АЛТ, маркеры вирусныхинфекций (цитомегаловирус и вирус простого герпеса) и проведениепрофилактической противовирусной терапии.

Дополнительными значимымифакторамиявляютсякурение,уровеньтрудовойреабилитацииикомплаентность реципиентов.6.В раннем послеоперационном периоде (3 месяца после операции)значимыми предикторами исхода трансплантации почки являются:— для жизни пациента: предоперационный уровень гемоглобина иальбуминакрови,адекватностьметодаиммунологическогоподбора,отношение сумм сывороточных чисел донора и реципиента, проведениепрофилактической противовирусной терапии;—дляутратыренальногоаллотрансплантатанарядусвышеуказанными факторами имеют значение также: кризы отторжениятрансплантата, уровень протеинурии в первые 3 мес. после трансплантации, атакже курение до и после операции;— развитие хронической дисфункции трансплантата связано также смужскимполомреципиента,кризамиотторжения,артериальнойгипертензией и уровнем гемоглобина и альбумина крови в течениерассматриваемого периода.7.Одногодичный прогноз исходов после трансплантации почкиопределяется:—вотношениижизнипациента:адекватностьюметодаиммунологического подбора, отношением сумм сывороточных чисел донораиреципиента,артериальнойгипертензией,предтрансплантационным42уровнем альбумина, АЛТ и гемоглобина сыворотки крови, а такжекомплаентностью реципиента;— в отношении утраты трансплантата почки, в том числе попричинесмертиспредтрансплантационнымфункционирующимуровнемгемоглобинатрансплантатом:иальбуминакрови,артериальной гипертензией, уровнем в крови креатинина, альбумина,холестерина, и протеинурией в течение посттрансплантационного года, атакже курением, возможностью трудовой деятельности пациента и егокомплаентностью;— для развития хронической дисфункции трансплантата имеютзначение: возраст и предтрансплантационный уровень альбумина кровиреципиента, адекватность метода иммунологического подбора, тип заборадонорскойпочки,артериальнаягипертензия,кризыотторжениятрансплантата, уровень в крови креатинина и гемоглобина, а такжепротеинурия.

Трудовая деятельность реципиента и его комплаентность такжеявляются благоприятными факторами в этом периоде.8.Через 3 года после трансплантации почки значимыми являютсяпредикторы:— для жизни пациента: предтрансплантационный уровень альбумина,уровеньпротеинуриивэтомпериоде,комплаентность,проведениепрофилактической противовирусной терапии;— для утраты трансплантата: уровень в крови гемоглобина,холестерина, альбумина, креатинина и протеинурии к 3 году послетрансплантации, проведение профилактической противовирусной терапии,трудовая деятельность после операции и комплаентность;— предикторами развития хронической дисфункции трансплантатаявляются: уровень гемоглобина и ГЛЖ до операции, результат «кросс-матч»теста и уровень предсуществующих лимфоцитотокических антител, кризыотторжения трансплантата, уровень в крови креатинина, холестерина,артериальной гипертензии.9.являются:Через 5 лет после АТП значимыми предикторами исходов43— для жизни пациента, как и для утраты трансплантата почки:уровень артериальной гипертензии и протеинурия, а также проведениепрофилактической противовирусной терапии;— развитие хронической дисфункции трансплантата к этому срокупосле операции определяется типом забора донорской почки, адекватностьюметодаиммунологическогоподбора,срокомпостишемическоговосстановления функции трансплантата, уровнем альбумина и креатининасыворотки крови и артериальной гипертензией.10.Результаты проведенного анализа показывают, что на всех этапахтрансплантации почки существует необходимость коррекции значимыхпредикторов исходов с целью улучшения результатов данного видазаместительной почечной терапии.Практические рекомендации1.На этапе подготовки пациента к АТП необходим учет икоррекция факторов, связанных с состоянием пациента на диализе: уровеньгемоглобина, альбумина, АЛТ, ГЛЖ, АГ, индекс коморбидности, курение,трудовая реабилитация.2.Рекомендуется учет данных иммунологического подбора: выборпары донор-реципиент с наименьшим числом несовпадений по системе HLA,предпочтение подбора почек при наличии у донора и (или) у реципиентаDR6-антигена,типированиесистемыHLAмолекулярно-генетическимметодом, учет титра ЛЦТА, проведение АТП при отрицательном кроссматче.3.Рекомендуется учет факторов, связанных с трупным донором идонорским этапом трансплантации почки: возраст донора, диагноз трупногодонора (ЧМТ более предпочтительно, чем ОНМК), более предпочтителен типзабора донорских органов мультиорганный, достаточное время перфузиидонорских почек (> 30 мин.), максимально возможное сокращение времениконсервации почек и длительности пребывания донора в отделенииреанимации (≤ 36 часов), контроль и коррекция таких показателей какнатрий, калий, креатинин, показатели кислотно-щелочного состояния, АЛТ.При возможности, необходим отказ от применения вазопрессоров у донора.444.В посттрансплантационном периоде рекомендуется применениесовременной ИМСТ, преимущественно на основе сочетания ингибиторовкальцинейрина,микофенолатовиглюкокортикостероидов,атакжеиспользование БРИ на этапе индукции, мониторирование концентрацииингибиторов кальцинейрина, своевременное выявление нарушение функцииРАТ, а также протеинурии с целью диагностирования и лечения кризовотторжения и ХДТ, мониторирование таких показателей как уровеньальбумина, АЛТ, холестерина, гемоглобина с целью выявления причин ихотклонений и назначения коррегирующей терапии, контроль лабораторныхмаркеров вирусных инфекций (ЦМВ и ВПГ) для своевременного ихвыявления и назначения профилактической терапии вирусных инфекций,контрольАГиназначениеантигипертензивнойтерапиисцельюподдержания целевого уровня АД на уровне ≤ 140/90 мм рт ст, отказ откурения, а также проведение работы по повышению комплаентностипациентов и их трудовой реабилитации.Перспективы дальнейшей разработки темыПроведенное исследование может послужить основой для дальнейшейразработки концепции прогнозирования результатов АТП с цельюувеличенияпродолжительностижизнипациентов,длительностифункционированияренальныхаллотрансплантатов,снижениязаболеваемости, улучшению качества жизни и реабилитационногопотенциала среди пациентов с ТПН.