Автореферат (Прогнозирование результатов трансплантации почки), страница 2

Основными причинами потерь ренальных аллотрансплантатовявляютсясмертьпациентасфункционирующимтрансплантатомихроническая дисфункция трансплантата (ХДТ).2.Значимымипредикторамирезультатоваллотрансплантациипочки, связанными с состоянием пациента до операции, являются: возраст,индекс коморбидности (ИК), уровень гемоглобина, альбумина, АЛТ,длительность диализа до пересадки, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ),курение, трудовая деятельность во время диализа.3.Достоверными предикторами результатов трансплантации почки,связаннымисиммунологическимподбором,являются:адекватностьметодики HLA-типирования (молекулярно-генетический или серологический8метод), наличие DR-6 антигена у донора и / или реципиента, общее числоантигенных несовпадений в паре донор-реципиент и число антигенныхнесовпадений в локусе В и DR, отношение сумм сывороточных чисел донораи реципиента, уровень предсуществующих лимфоцитотоксических антител(ЛЦАТ), результаты «кросс-матч» теста.Значимыми4.прогностическимифакторамирезультатовтрансплантации почки, связанными с донором почки и донорским этапомтрансплантации, являются: возраст и причина смерти донора, уровень вкрови натрия, калия, креатинина, АЛТ, объем суточного диуреза донора,применениевазопрессоров,реанимационномотделении,длительностьтипзабора,пребываниядлительностьдоноравперфузиииконсервации почки.Достоверными предикторами результатов АТП, связанными с5.посттрансплантационным этапом, являются:— факторы, связанные с иммуносупрессивной терапией (ИМСТ):протокол ИМСТ, использование блокаторов рецепторов интерлейкина-2 наэтапе индукции, адекватное мониторирование концентрации ингибиторовкальцинейрина;— факторы, связанные с функцией трансплантата: срок нормализациикреатинина сыворотки, отсроченная функция трансплантата (ОФТ), кризыотторжения трансплантата, повышение уровня креатинина сыворотки на всехэтапах после трансплантации и протеинурия;— факторы, связанные с состоянием пациента после трансплантации:уровеньвкровиальбумина,гемоглобина,АЛТ,гемотрансфузии,лабораторные маркеры вирусных инфекций (цитомегаловирус и вируспростого герпеса) и проведение профилактической противовирусной терапии(ППВТ), артериальная гипертензия (АГ), курение, трудовая реабилитация икомплаентность пациентов.6.

Значимыми предикторами исходов аллотрансплантации почки враннем послеоперационном периоде (3 мес. после АТП) по даннымматематического моделирования являются: уровень в крови гемоглобина,альбумина, адекватность метода иммунологического подбора, отношение9суммсывороточныхпрофилактическойчиселдонорапротивовируснойиреципиента,терапии,курениеповедениедоипослетрансплантации, кризы отторжения, уровень альбумина, гемоглобина,артериальная гипертензия через 3 мес.

после операции.7. Достоверными предикторами исходов аллотрансплантации почкидля позднего посттрансплантационного периода по данным многофакторногоанализа являются:— через 1 год после АТП: возраст реципиента, адекватность методаиммунологического подбора, отношение сумм сывороточных чисел донора иреципиента, тип забора донорской почки, дотрансплантационный уровень вкрови пациента гемоглобина и альбумина, артериальная гипертензия,уровень в крови альбумина, креатинина, АЛТ, гемоглобина, холестериначерез 1 год после трансплантации, кризы отторжения трансплантата, курениедо и после операции, трудовая деятельность пациента после трансплантациии комплаентность;— через 3 года после АТП: дотрансплантационный уровень альбуминаи гемоглобина и курение до операции, значение кросс-матч реакции иуровеньлимфоцитотоксическихиммунологическогоподбора,антител,гипертрофияадекватностьлевогометодажелудочкадотрансплантации, тип забора донорской почки, срок нормализации креатининасыворотки, кризы отторжения трансплантата, артериальная гипертензия,уровень в кровикреатинина,гемоглобина,холестерина,альбумина,протеинурия, через 3 года после АТП, проведение профилактическойпротивовирусной терапии, комплаентность и трудовая деятельность послеоперации;— через 5 лет после АТП: тип забора донорской почки, адекватностьметодаиммунологическогоподбора,срокнормализациикреатининасыворотки крови, артериальная гипертензия, уровень в крови креатинина,альбумина, протеинурия через 5 лет после АТП, а также проведениепрофилактической противовирусной терапии.10Личный вклад автораАвтором самостоятельно выработана концепция, сформулированы цельи задачи диссертации, наблюдение и лечение всех пациентов, включенных висследование, изучение отечественных и зарубежных литературных научныхисточников, создание базы данных, с последующим анализом и обработкой,включая статистическую, подготовка материалов для публикаций идокладов.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучныеположениядиссертациисоответствуютформулеспециальности14.01.29–нефрология.Результатыисследованиясоответствуют области исследования специальности, конкретно – пункту 12(проблемы ведения больных после трансплантации почки).Публикации результатов исследованияОсновные научные результаты диссертации опубликованы в 26отечественных и зарубежных научных изданиях, из них в 10 изданиях,рецензируемых ВАК РФ.Структура и объем диссертацииРабота состоит из 323 страниц, введения, 4 глав (литературный обзор,материалы и методы, результаты собственных исследований и обсуждениеполученных результатов), выводов, практических рекомендаций, спискалитературы, включившего 305 источников (77 отечественных, 228иностранных), приложения.

В работе сдержится 187 таблиц и 87 рисунков.СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯМатериалы и методы исследованияПроанализированы материалы собственных наблюдений 350пациентов, перенесших операцию АТП. Максимальный период наблюдениясоставил 29 лет, средний – 79,1±3,4 мес., медиана – 68 мес., стандартноеотклонение (СО) – 63 мес. Мужчин наблюдалось 229 человек (65,4 %),женщин – 121 (34,6 %).

Возраст пациентов составлял в среднем 37,1±0,6 лет(12 – 61 лет, СО – 10,4, медиана – 38 лет). Проводился анализ выживаемостипациентов и РАТ. Любая утрата РАТ (отторжение, гибель пациента сфункционирующим трансплантатом) расценивались как потеря (утрата)трансплантата.

Выживаемость пациентов оценивалась и при утрате РАТ, ивозвращении пациентов на диализ. Изучено три основных исхода АТП:11смерть пациента, утрата трансплантата и развитие ХДТ. Анализироваласьструктура смертности и потерь РАТ.Основными заболеваниями почек, приведшими к развитию ТПН,были: хронический гломерулонефрит – у 199 больных (56,9%), врожденныезаболевания почек и мочевыводящих путей – у 23 пациентов (6,5%),хронические тубулоинтерстициальные заболевания – у 17 больных (4,9%),диабетическая нефропатия – у 11 больных (3,1%), другие заболевания почек– у 10 пациентов (2,9%). У 90 больных (25,7%) диагноз основногозаболевания уточнить не удалось.Средняя продолжительность диализа до АТП была 26,6  1,3 мес., СО –21,3 мес.

Максимальный срок диализа до АТП составил 162 мес. (13,5 лет).10 пациентов (2,85%) получали до АТП лечение перитонельным диализом. 5пациентов (1,43%) перенесли упреждающую трансплантацию. Первичныхтрансплантаций было 338 (96,57%), повторных – 12 (3,03%). АТП сиспользованием трупного донора выполнено 342 (97,7%), от живогородственного донора – 8 (2,29%). Большая часть трупных доноров умерли отчерепно-мозговой травмы (ЧМТ) – 148 человек (72%). Доноров, погибших врезультате острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), было 57человек (28%). Под длительностью реанимации донора понимали время егопребывания в отделении реанимации с момента поступления до заборадонорских органов.Применялось два типа забора (изъятия) донорских почек. Первый тип –моноорганный забор (только почек) – 64,4%, второй тип – мультиорганныйзабор (одномоментно с забором почек производился забор печени и (или)сердца) – 35,6%. При анализе выживаемости в зависимости от времениконсервации почки пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа – времяконсервации составило до 12 час., 2 группа – время консервации составилоот 12 до 24 час., 3 группа – более 24 час.Типирование антигенов системы HLA (А-, В- и DR-локусы)осуществлялось серологическим методом (специфические сыворотки«Гисанс», г.

Москва), а также молекулярно-генетическим методом (реагенты«Protrans», Германия). Для оценки результатов АТП было изучено влияниязначения сывороточных чисел донора и реципиента по Ю.М.Зарецкой12(Зарецкая Ю.М., 1983). Для этого после определения суммы сывороточныхчисел локусов А и В донора и реципиента, вычисляли отношение суммсывороточных чисел донора и реципиента.

Пациенты были разделены на 2группы: 1 группа – отношение сумм сывороточных чисел ≤ 2,0 («слабый»донор относительно реципиента) и 2 группа – отношение суммсывороточных чисел > 2,0 («сильный» донор относительно реципиента).Изучалось влияние на исходы АТП также таких иммунологических тестовкак лимфоцитотоксические антитела (ЛЦТА), значение кросс-матч реакции.Использовалось три протокола ИМСТ: циклоспорин + преднизолон +азатиоприн (96 пациентов – 27,5%), циклоспорин + преднизолон +микофенолат (228 пациентов – 65,1%), такролимус + преднизолон +микофенолат (26 пациентов – 7,4%).

Блокаторы рецепторов интерлейкина-2(базиликсимаб или даклизумаб) в качестве индукционной ИМСТприменялись у 174 пациентов (44,5%). До 2000 года уровень циклоспорина-А(ЦсА) в крови определялся методом радиоиммунного анализа. Начиная с2000 года, применялась методика флюоресцентного поляризационногоиммуноанализа (Abbott TDX).