Диссертация (Грипп, ОРВИ у беременных - особенности течения и патогенетические механизмы формирования осложнений беременности), страница 34

6. По результатам комплексного анализа значимости этиологии вирусной инфекции, возраста женщины, наличия сопутствующих заболеваний и сроков гестации разработан и апробирован метод оценки вероятности развития вирусно-бактериальной пневмонии у беременных. 7. Установлено, что среди цитокинов ИЛ-1р, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-17, ФНО-а, ИНФ-7 наибольшее прогностическое значение в плане оценки тяжести гриппа А(Н1Х1)рйп09 у беременных, ассоциированного с пневмонией, имеет динамика ИЛ-17, ИЛ-4, ИНФ-7, которые при неблагоприятном исходе не определяются. Предложенный количественный подход позволяет дифференцировать структуру взаимодействия ведущих цитокинов у беременных при гриппе А(Н1М)рдп109, не осложненном и осложненном вирусно-бактериальной пневмонией, что невозможно сделать стандартными методами.

8. Установлено, что повышение вязкости крови на низких скоростях сдвига 10 1/с и 20 1/с отражается только на состоянии маточно-плацентарного кровотока, не затрагивая плацентарно-плодовый. Плодово-плацентарный кровоток у беременных на фоне гриппа начинает страдать в тех случаях, когда вязкость крови матери повышается на всех скоростях сдвига, что может служить в качестве косвенного признака гипоксии плода. 9. У беременных с гриппом при прогрессировании синдрома системного воспалительного ответа по двум и более показателям следует немедленно назначать антиагрегационную и инфузионную терапию, что позволяет предотвратить прогрессирование нарушений гемодинамики в системе «матьплацента-плод», связанные с повышением вязкости крови в течение ближайших суток.

10. Предложенный алгоритм назначения антиагрегационной терапии приводит к снижению частоты развития нарушений гемодинамики 1 степени в фетоплацентарном комплексе по сравнению со стандартными рекомендациями их применения (5,3% и 24,4% соответственно). 11. Формирование алгоритма по профилактике гриппа должно проводиться с учетом того, что полное представление о методах профилактики имеют не более 50% беременных, а конкретные рекомендации в период эпидемии гриппа в Саратовской области 2009-2010 гг.

выполняли не более 4б% женщин. Игнорировать выполнение рекомендаций врача по профилактике гриппа в наибольшей мере свойственно беременным женщинам в возрасте до 20 лет, первородяшим вне брака, работающим и проживающим в сельской местности. 12. Инфицирование гриппом А(Н11Ч1)рйп09 беременных стимулировало выработку антител не только к штамму вируса гриппа А(Н1Х1)рйп09, но и к сезонному штамму вируса гриппа А(Н1М). Процент защитных титров антител к вирусам гриппа (> 1:40) полностью совпадает у родильниц и новорожденных детей по вирусам гриппа А(Н1Ы1)рс1ш09, А(Н1М1), В/Виктория-подобный, В!Ямагата-подобный, что свидетельствует о передаче антител новорожденным и их защищенности от данных вирусов.

227 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. У беременных при развитии тяжелых форм гриппа и ОРВИ основное внимание медицинским работникам следует уделять вероятности развития у них вирусно-бактериальных пневмоний и своевременно использовать предложенные лечебно-диагностические мероприятия, которые включают оценку изменения тяжести ССВО, определение белков острой фазы воспаления, раннее назначение антиагрегационной терапии. 2.

В группу риска по развитию тяжелых форм гриппа и ОРВИ следует отнести беременных старше 35 лет, в третьем триместре, наличие фоновой патологии с превалированием заболеваний эндокринной системы и органов дыхания (сахарный диабет, ожирение, бронхиальная астма, ХОБЛ). 3.

Разработанная и апробированная в клиниках Саратова и Москвы экспертно-консультативная таблица рекомендуется для прогнозирования риска развития вирусно-бактериальных пневмоний у беременных на фоне гриппа и ОРВИ. Таблица состоит из 6 горизонтальных и 6 вертикальных полей, куда заносятся данные о медико-социальном статусе беременной. Пересечение вертикальных и горизонтальных полей указывает на вероятность развития вирусно-бактериальной пневмонии у пациентки в процентах.

4. Для своевременной диагностики вирусно-бактериальных пневмоний и уменьшения лучевой нагрузки у беременных с гриппом и ОРВИ рекомендуется использовать референтные значения белков острой фазы воспаления, к которым относятся С-реактивный белок, лакто ферри н, неоптерин и прокальцитонин. У больных с тяжелой формой гриппа без пневмонии уровень С-реактивного белка должен находиться в интервале 0-12 мг!л, содержание лактоферрина — 1764-2236 нг/мл, уровень неоптерина — ниже 8-15,2 нмоль!мл, концентрация прокальцетонина в интервале от 0 до 2 нг!мл. Для беременных с пневмонией при гриппе уровень СРБ должен быть в пределах 12-24 мг!л, лактоферрина — 2218-4562 нг!мл, неоптерина — 13-34 нмоль!мл, содержание прокальцитонина — выше 2 нг/мл.

5. Для оценки тяжести гриппа у беременных, интенсификации терапии, а также для прогнозирования возможности летального исхода от пневмонии рекомендуется определение таких цитокинов, как ИЛ-17, ИЛ-4, ИНФ-у, которые при неблагоприятном исходе в сыворотке крови не определяются. 6. Всем беременным с тяжелой формой гриппа необходимо оценивать изменения тяжести ССВО по температуре, ЧСС, ЧДД, количеству лейкоцитов, незрелых форм нейтрофилов и в случае их быстрого нарастания по двум и более показателям срочно начинать антиагрегационную (дипиридамол) и инфузионную терапию, что позволяет предотвратить развитие синдрома высокой вязкости крови и прогрессирование нарушений гемодинамики в системе «мать-плацента-плод». 7.

При начале антиагрегационной терапии (дипиридамол), согласно разработанным нами критериям, частота развития нарушений гемодинамики 1 степени в ФПК оказалась практически в пять раз ниже, чем при стандартных рекомендациях их применения (5,3% и 24,4% соответственно). 8. Для косвенной экспресс-оценки выраженности ССВО рекомендуется использовать определение уровня прокальцитонина, что позволяет оперативно с наименьшими временными затратами отслеживать изменения в тяжести состояния беременных и корригировать терапию. 9.

Лечение беременных со среднетяжелыми и тяжелыми формами гриппа и ОРВИ необходимо проводить в условиях многопрофильных стационаров с наличием инфекционного, акушерско-гинекологического и реанимационного отделений. 10. Среди женщин в возрасте до 20 лет, первородящих, вне брака, работающих и проживаюших в сельской местности, рекомендуется проводить целенаправленную разъяснительную работу о возможном влиянии гриппа на здоровье будущего ребенка, осложнении беременности, о методах его профилактики, так как указанному контингенту беременных в наибольшей степени свойственно игнорировать комплаенс по профилактике гриппа. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ОРВИ вЂ” острые респираторные вирусные инфекции ССВΠ— синдром системного воспалительного ответа РНК вЂ” рибонуклеиновая кислота ВОЗ вЂ” Всемирная организация здравоохранения ОРДС вЂ” острый респираторный дистресс синдром ССВР— синдром системной воспалительной реакции РЦР— ранние цитокиновые реакции ДНК вЂ” дезоксирибонуклеиновая кислота ИНФ вЂ” интерферон ЕК вЂ” естественные киллеры ЦТЛ вЂ” цитотоксические лимфоциты СПОН вЂ” синдром полиорганной недостаточности ОДН вЂ” острая дыхательная недостаточность ОАК вЂ” общий анализ крови СРБ — С-реактивный белок ЛКФ вЂ” лактоферин ЦНС вЂ” центральная нервная система ПКТ вЂ” прокальцитонин ФП Н вЂ” фетоплацентарная недостаточность ФПК вЂ” фетоплацентарный комплекс КТà — карди ото кография ПЦР— полимеразная цепная реакция АД вЂ” артериальное давление ИТШ вЂ” инфекционно-токсический шок ИАЭ вЂ” индекс агрегации эритроцитов ИДЭ вЂ” индекс деформируемости эритроцитов АДФ вЂ” аденозиндифосфат РТГА — реакция торможения гемагглютинации ~зо НП вЂ” неоптерин ИЛ вЂ” интерлейкин ФНΠ— фактор некроза опухоли ЧСС вЂ” частота сердечных сокращений ЧДД вЂ” частота дыхательных движений СВ — синдром высокой вязкости крови ИР— индекс резистентности СДΠ— систоло - диастолическое отношение РССС вЂ” расстройства сердечно-сосудистой системы ВЗРП вЂ” внутриутробная задержка развития плода 231 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1.

Абросимов, В.Н. Клинические особенности грипп-ассоциированной внебольничной пневмонии тяжелого течения / В.Н. Абросимов, Е. В. Алмазова// Российский медико-биологический вестник. — 2010. — № 6. — С.84-88. 2. Авдеев, С. Н. Пневмония и острый респираторный дистресс-синдром, вызванные вирусом гриппа А/Н1М1 / С.Н. Авдеев // Пульмонология.— 2010.

— Прил.: Грипп А/Н1М1. — С. 32-46. 3. Авдеев, С. Н, Пневмония при гриппе / С. Н. Авдеев // Русский медицинский журнал. — 2000. — Т. 8, № 13/14. — С. 545-547. 4. Аитов, К.А. К вопросу о клинике, диагностике и лечении гриппа и ОРВИ / К.А. Аитов // Медицинский совет. — 2015.— № 2. — С. 33-37. 5.