Диссертация (Грипп, ОРВИ у беременных - особенности течения и патогенетические механизмы формирования осложнений беременности), страница 33

Суммируя полученные данные, можно констатировать, что из 15 анализируемых методов профилактики гриппа 100% женщин знают только о пяти, в то время как о других оставшихся 10 методах имеют представление только 30% опрошенных. В создавшейся ситуации требуется усиление целенаправленной разъяснительной работы медицинских работников, занятых в системе родовспоможения, среди беременных женщин о мерах профилактики гриппа с целью предотвращения его развития, подробного разъяснения о возможных осложнениях беременности и риске развития пороков плода на его фоне. Важно отметить, что эффективность профилактических мероприятий по гриппу определяется не только знанием этих методов, но и готовностью беременных к их выполнению.

В ходе настоящего исследования 289 женщин были подробно информированы о методах профилактики гриппа, собраны сведения о степени их готовности к выполнению рекомендаций. Процент выполнения ими рекомендаций был установлен в ходе анкетирования после эпидемии гриппа 2009-2010 годов. Анализ результатов показал, что планируемое выполнение рекомендаций по профилактике гриппа у беременных оказалось крайне низко, причем значительно ниже было реальное выолнение намерений. В частности, менять ватно-марлевую повязку каждый час планировали 69,5% женщин, тогда как в полном объеме придерживались этого правила 19,4%, частично — 40,7% и не соблюдали 39,8%. Частичное выполнение правил, по нашему мнению, в большей мере следует носить к полному невыполнению, чем выполнению, поскольку момент заражения гриппом непредсказуем.

Избегать контакта с больным гриппом планировали 100',4 беременных. На 100',4 это положение профилактики соблюдали 47,0',4 женщин, частично — 44,9О4 и полностью игнорировали 7,9;4 опрошенных. Наибольшее количество беременных женщин — 43,8',4 полностью игнорировали такое правило профилактики, как промывка наружных отделов носовых проходов.

Полностью выполняли этот пункт профилактики гриппа только 13,2;4 опрошенных женщин. В ходе первого этапа анкетирования на готовность к проведению неспецифической профилактики гриппа указывало 71,9;о, реально данный пункт профилактики выполняли 42,7;4 и игнорировали 57,3;4 беременных. Участвовать в процессе вакцинации выразили готовность 30,1О4 обследованных, в реальности она не была проведена ни одной женщине.

Анализ особенностей медико-социального статуса беременных женщин, которым свойственно в наибольшей мере игнорирование проведения профилактических мероприятий по гриппу, показал, что с увеличением возраста беременных полнота выполнения рекомендаций врача по профилактике гриппа возрастает. В возрасте <20 лет выполнение рекомендаций по профилактике гриппа составляло 32,0;4, в период с 2б до 30 лет возрастало до 53,5',4, после 35 лет достигало 67,8'.4. Среднее и высшее образование не приводило к существенным различиям в полноте выполнения профилактических мероприятий. На фоне среднего и среднеспециального образования беременные выполняли профилактику на 7 баллов в пределах 14 возможных, женщины с высшим образованием на 8 баллов. У беременных женщин, проживающих в городе, полнота выполнения рекомендаций по профилактике гриппа была на 17,8;4 выше, чем у сельских жительниц.

Наличие семьи оказалось значимым фактором для более полного выполнения рекомендаций по профилактике гриппа. Замужние женщины выполняли рекомендации на 57,1'Ъ, при беременности вне брака только на 46,4',4. Наиболее существенные различия по степени выполнения рекомендаций наблюдались у работающих и неработающих женщин. Среди работающих процент выполнения рекомендаций составил 35,7',4, в то время как у неработающих достигал 53,5',4. При первой беременности женщины выполняли рекомендации на 57,1',4, при повторной — на 35,7'.4, т.е. у перворожающих показатель был на 17,3',4 выше, чем при повторной беременности.

Однако в тех случаях, когда у повторно беременных первая беременность протекала с осложнением, ситуация резко меняется. Данный контингент выполняет рекомендации по профилактике гриппа на 57,1',4. Суммируя полученные данные, можно сформулировать обобщенный медико-социальный портрет беременных женщин, которым в большей мере свойственно игнорировать мероприятия по профилактике гриппа. Это женщины в возрасте менее 20 лет, первобеременные вне брака, работающие и проживающие в сельской местности. Наиболее эффективным методом профилактики гриппа является вакцинация, которая защищает от гриппа не только беременных, но и новорожденных.

Однако анкетирование показало, что около 1!3 беременных планировали вакцинацию, но реально не выполнила ни одна женщина. При общем охвате вакцинацией против гриппа в Саратовской области в пределах 41;4, ни одна беременная не была привита. Вероятно, это связано с низкой информированностью женщин, плохой профилактической работой со стороны медицинских работников женских консультаций г. Саратова и Саратовской области.

По нашему мнению, женщины с указанными особенностями медико- социального статуса в наибольшей степени нуждаются в проведении специфической профилактики гриппа во время его эпидемии, в связи с тем что эффективность современных антигриппозных вакцин оценивается в 70-90'.4. Таким образом, широкая вакцинация данного контингента беременных в ~гг определенной мере позволяет нивелировать их недостаточное внимание к проведению профилактических мероприятий и тем самым снизить риск инфицирования. Нами были изучены особенности выработки факторов гуморального иммунитета в ответ на инфицирование пандемическим вирусом гриппа А(Н1М) рйп09 среди лиц с различным эпидемиологическим анамнезом. Полученные результаты значения серологических методов в диагностике гриппозной инфекции позволили выявить дополнительные случаи гриппа, «ускользавшие» при применении ПЦР в отношении носоглоточных смывов.

Нами были установлены некоторые особенности циркуляции штаммов в период 2009-2011 гг., этиологически связанных с появлением и активным распространением вируса гриппа А(Н1М1) рдш09. Динамика показателей анти-НА и анти-ХА к А(Н11Ч1) рйп09, выявленная среди госпитализированных пациенток как с ПЦР-положительным, так и ПЦР- отрицательным результатом А(Н1Х1)рйп09, подтверждает их «контакт» со штаммами пандемического вируса гриппа.

Выявленные данные позволяют сделать вывод о «подстегивании» антител к сезонному штамму вируса гриппа А(Н1Ы1) у лиц, инфицированных А(Н1М)рйп09 на фоне отсутствия его активной циркуляции в исследуемый период. Таким образом, инфицирование пандемическим гриппом А(Н1И1)рйп09 беременных стимулировало выработку антител не только к пандемическому штамму вируса гриппа А(Н1Ы1)рйп09, но и к сезонному штамму вируса гриппа А(Н1И1). Положительной динамики в отношении штаммов вирусов гриппа А(НЗХ2) и В в сыворотках не обнаружено.

В ходе серодиагностики было установлено, что у беременных в период очередной эпидемии гриппа А(Н1М1) может сохраняться иммунный ответ на А(Н1И1) рйп09, активно циркулированный в период предыдущей эпидемии. Было установлено, что серологические показатели по вирусам гриппа А(Н1М)рйп09 и А(НЗХ2) у новорожденных детей практически полностью 223 соответствуют показателям у рожениц.

Показатели для остальных антигенов других вирусов были сопоставимы с показателями у рожениц. Защитный уровень антител в крови в РТГА определяли как значение титра антител 1:40 и более. Процент защитных титров антител к вирусам гриппа (» 1:40) полностью совпадает у рожениц и новорожденных детей по вирусам гриппа А(Н1М1)рс1гп09, А(Н1Ы1), В~Виктория-подобный, В!Ямагата- подобный, что свидетельствует о передачи антител новорожденным и их защищенности от данных вирусов. Только к вирусу гриппа А(НЗХ2) уровень защитных антител ниже, чем 1:40, т.е.

отсутствует иммунная защита к этому вирусу. Таким образом, полученные данные подтверждают передачу специфических антител к вирусам гриши новорожденным детям. 224 ВЫВОДЫ 1. Риск развития угрозы прерывания беременности при среднетяжелой форме гриппа составляет 16,3',4, преждевременных родов 9,3',4„ преждевременной отслойки плаценты 9,3 4, внутриутробной задержки развития плода 18,6',4, фетоплацентарной недостаточности 24,4',4, на фоне тяжелой формы гриппа количество осложнений возрастает до 26,6',4, 19,3',4, 15,8',4, 24,7;4, 31,6;4 соответственно. 2. Развитие вирусно-бактериальной пневмонии при тяжелом течении гриппа увеличивает вероятность возникновения угрозы прерывания беременности с 17,8;4 до 56,5;4, внутриутробной задержки развития плода с 14,94 до 40,5;4, фетоплацентарной недостаточности с 12,0;4 до 65,9;4, многоводия с 9,6;4 до 44,9 4, маловодия с 4,6;4 до 44,2;4.

3. В фетоплацентарном комплексе нарушение гемодинамики 1а или 1б степени с одинаковой частотой в среднем 34,9+3,6',4 и 34,5+4,104 встречались при тяжелых формах гриппа А(Н1М1)рйп09, непандемического гриппа и ОРВИ. При среднетяжелой форме гриппа А(Н1М1)рйп09, непандемического гриппа и ОРВИ частота встречаемости нарушений гемодинамики 1а или 1б степени снижалась до 21,2+1,4;4 и 19,6+1,2;4.

Гемодинамические нарушения 11 степени достоверно чаще встречались у больных с тяжелой формой гриппа А(Н1М1) рйп09 у 19,1',4 пациенток . Критическое нарушение гемодинамики П1 степени в ФПК регистрировалось у 2 беременных с тяжелой формой гриппа А(Н1М1)рс1т09, что закончилось антенатальной гибелью плода. 4. У беременных тяжелые формы болезни достоверно чаще наблюдаются при гриппе А(Н1М1)рйп09 в 79,5',4 случаев, в то время как при непандемичном в 35,1',4, при ОРВИ в 30,9',4. В третьем триместре беременности частота развития тяжелых форм практически сопоставима и при гриппе А(Н1Х1)рйп09 наблюдается в 53,6'.4 случаев, при непандемическом — 48,6',4, при ОРВИ— 51,4',4 5. Установлены референтные значения маркеров острой воспалительной реакции для диагностики вирусно-бактериальных пневмоний у беременных и 225 показана их высокая чувствительность и специфичность: для С-реактивного белка (9200 и 81,4'.'0 соответственно), лактоферрина (82,6;0 и 88,3;40 соответственно), неоптерина (80,2;0 и 87,5;4 соответственно), для прокальцитонина (чувствительность и специфичность составила 100'О).