Диссертация (Грипп, ОРВИ у беременных - особенности течения и патогенетические механизмы формирования осложнений беременности), страница 32

Достоверная корреляционная зависимость наблюдалась также между ИДЭ и значениями С-реактивного белка (г=0,81). Между рН крови и ИДЭ имелась также достоверная корреляционная зависимосгь (г — 0,77). Останавливаясь на механизме развития нарушения вязкости крови, следует отметить, что ведущее место в этом процессе занимает повышение синдрома системного воспалительного ответа. Однако между динамикой ССВО и изменением вязкости крови по нашим данным обнаруживалась определенная временная задержка. В первые шесть часов после повышения выраженности ССВО отрицательной динамики со стороны показателей, отражающих вязкость крови, не отмечалось. Достоверно на повышение выраженности ССВО через 12 часов реагировали показатели вязкости при скоростях сдвига 10 1/с и 20 1/с, возрастая с 6,09Ю,ОЗ и 5,6Ю,02 до 7,1Ю,04 и 6,8~0,04 соответственно (р<0,05).

Отрицательная динамика в указанные сроки наблюдалась также со стороны ИАЭ, который возрастал с 1,4Ю,01 уел.ед до 1,62~0,02 уел.ед (р<0,05). Большинство показателей, отражающих вязкость крови у беременных, больных гриппом, реагировало на изменение тяжести ССВО через 24 часа. Фетоплацентарная недостаточность является одной из основных причин осложненного течения беременности. В основе фетоплацентарной недостаточности лежат нарушения маточно-плацентарного кровотока. Следует отметить, что система кровообращения беременной матки является лишь частью системы кровообращения беременной женщины. Исходя из этого, 215 патологию маточно-плацентарного кровотока в определенной мере можно рассматривать как одно из региональных проявлений нарушений центральной гемодинамики.

К основным показателям гемодинамики относят объемную скорость кровотока, величина которого находится в обратной пропорциональной зависимости от вязкости крови согласно закону Пуазейля: ~п' Д = ЛР— вР/, где р - вязкость крови. Таким образом, изменение вязкости крови у беременных при наличии гриппа неизбежно приводит к изменениям в состоянии маточно-плацентарного и плодово-плацснтарного кровотока, а особенности этих изменений при наличии гриппа требуют дальнейшего изучения.

По данным корреляционного анализа, зависимость плодовоплацентарного кровотока от вязкости крови матери наблюдалась только в тех случаях, когда повышенные ее значения наблюдались при скоростях сдвига > 100 1/с, в то время как при низких скоростях сдвига данной взаимосвязи не обнаруживалось. При тяжелом течении гриппа нарушается сопряженность плацентарной гемодинамики на материнской и плодовой сторонах и причиной этих нарушений в значительной степени является повышение вязкости крови.

Останавливаясь на механизме сопряженности маточно-плацентарно-плодового кровообращения, следует отметить, что он заключается в повышении маточноплацентарного кровотока при увеличении потребности в кислороде плода и снижении кровотока при обратном процессе. Индекс агрегации тромбоцитов не имел достоверной корреляционной зависимости с состоянием маточноплацентарного-плодового кровообращения. В то же время индекс деформируемости эритроцитов был связан с состоянием маточноплацентарного кровообращения достоверной корреляционной зависимостью, которая составила с СДО 0,61 и ИР 0,74.

Показатель Н1/11, который отражает 216 эффективность доставки кислорода к тканям, находился в тесной зависимости с плацентарно-плодового показателем кровообращения. маточно-плацентарного и Полученные данные имеют большое практическое значение в плане предупреждения прогрессирования гемодинамических нарушений в системе «мать-плацента-плод». Согласно полученным нами данным, при нарастании тяжести проявления гриппа по выраженности ССВО повышение вязкости крови в организме матери наблюдается в среднем через 20-24 часа, что, в свою очередь, находит отражение в нарушениях фетоплацентарного кровообращения.

Таким образом, назначение антиагрегационной терапии на начальных стадиях повышения тяжести течения гриппа может предупредить повышение развития вязкости крови и, как следствие, развитие гемодинамических нарушений в фетоплацентарном комплексе. Для изучения соотношения частоты прогрессирования нарушений фетоплацентарного кровообращения в зависимости от сроков начала проведения антиагрегационной терапии методом сплошной выборки больные с тяжелой формой гриппа были разделены на 2 группы.

В первую группу были включены больные (38 чел.), которым начали антиагрегационную терапию при прогрессировании критериев ССВО по 2 и более, во 2-ой группе была 41 пациентка, у которых антиагрегационная терапия была начата после диагностирования нарушений гемодинамики 1 ст по данным УЗИ с допплерометрией. Частота развития нарушений гемодинамики 1 степени при начале антиагрегационной терапии, согласно разработанным нами критериям, оказалась практически в пять раз ниже, чем при стандартных рекомендациях их применения — 5,3', ' и 24,4',4 соответственно. Наблюдение за беременными, перенесшими грипп, осуществлялось на протяжении всего срока гестации.

Согласно полученным данным, можно отметить неблагоприятное влияние гриппа на многие аспекты беременности. В частности, у женщин, переболевших гриппом, чаще наблюдались 217 преждевременные роды, антенатальная гибель плода, предлежание плаценты. Чаще регистрировались случаи много- и маловодия, задержка внутриутробного развития плода. Важно отметить, что вероятность развития осложнений беременности определялась не только выраженностью клинических проявлений гриппа, но и длительностью их сохранения.

Значимым фактором для осложненного течения беременности было развитие на фоне гриппа вирусно-бактериальной пневмонии. Оценка уровня кровопотери в родах показала, что если у большинства пациенток контрольной группы (97,9;4) кровопотеря была менее 500 мл, то в группе пациенток, перенесших среднетяжелую форму гриппа, доля таких женщин составила 72,1'~о.У женщин, перенесших ~рипп, достоверно чаще, чем в контроле, была отмечена субинволюция матки: если у пациенток контрольной группы она наблюдалась в 3,1'го случаев, то в группе перенесших среднетяжелую форму гриппа значение этого показателя составило 10,4 '.4. При изучении состояния фетоплацентарного комплекса на сроке гестации 30 — 34 недели у обследованных женщин показано, что средняя масса плода у здоровых беременных (контрольная группа) составила 2624,5~226,4 гр.

У женщин, перенесших тяжелую и гипертоксическую формы гриппа, средняя масса плода была достоверно ниже, чем в контрольной группе,— 2167,3~129,5; 1816,Ш23,3 гр. соответственно. Масса плаценты была достоверно меньше у беременных, перенесших грипп в тяжелой и гипертоксической формах. Анализ состояния новорожденных по шкале Ангар на 1 минуте показал, что наибольшее количество новорожденных с оценкой 4-5 балла было в группах беременных, перенесших грипп различной формы тяжести. При среднетяжелой форме — 15,6;4, при тяжелой — 20,7',4 и при гипертоксической форме — почти у половины детей (41,9;4).

При гипертоксической форме гриппа не было ни одного новорожденного с оценкой 10-8 баллов по шкале Апгар. В возрасте 1 месяца дети были осмотрены неврологом и им проводилась нейросонография. Результаты исследования показали значительное повышение частоты встречаемости неврологических проявлений у детей, рожденных от матерей, перенесших грипп А/Н1М1рйп09 во время беременности. Гипертензионно-гидроцефальный синдром регистрировался у 13,3% детей, рожденных от женщин, перенесших среднетяжелую форму гриппа, у 22,7% детей после тяжелой формы и у 93,5% после гипертоксической формы гриппа.

Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС выявлено у всех детей, рожденных от женщин, перенесших гипертоксическую форму гриппа, у б0%- б5,3% детей, рожденных от женщин после среднетяжелой и тяжелой форм гриппа. Врожденные пороки сердца наблюдались у 3-х детей, рожденных от женщин с тяжелой формой гриппа.

Врожденные пороки, не совместимые с жизнью, были в 6,5% (2 детей) после гипертоксической формы гриппа, и они не были диагностированы при скриниговом УЗ вЂ” исследовании. Таким образом, функциональные изменения, развивающиеся в организме беременной при гриппе А/Н1Х1рйп09, приводят к осложненному течению беременности и послеродового периода. Профилактические мероприятия любого инфекционного заболевания, в том числе и гриппа, должны быть направлены на все три звена эпидемической цепи, источник инфекции, механизм и пути передачи, восприимчивый контингент (коллектив). Не вызывает сомнения, что степень выполнения каждого звена определяется знанием способов и методов профилактики и готовностью конкретной беременной к их выполнению.

Для оценки знаний в области профилактики гриппа у беременных были разработаны специальные анкеты. Результаты оценки знаний 38б беременных о методах профилактики гриппа показали, что в целом беременные женщины недостаточно информированы о методах профилактики гриппа. В частности, о необходимости менять ватно-марлевую повязку через каждый час знали 24,3% опрошенных женщин. На вопрос о длительности жизнеспособности вируса гриппа в воздухе правильно ответили 12,6% женщин. Минимальное расстояние при контакте с больными правильно указывали 26,6%, о необходимости промывания наружных отделов носа не знали 49,9% беременных. Лечение имеющихся хронических соматических заболеваний в период подготовки к беременности не считали факторами профилактики гриппа 87,1% опрошенных. О сроках и методах неспецифической профилактики гриппа знали 25,3% женщин, в то время как о специфической 28,3%.