Диссертация (Грипп, ОРВИ у беременных - особенности течения и патогенетические механизмы формирования осложнений беременности), страница 31

Изучение морфофункционального состояния тромбоцитов у беременных с ОРВИ в ходе болезни показало, что количество тромбоцитов, их средний объем, процентное содержание «больших» тромбоцитов у больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами не отличались от контрольных значений. В то же время функциональные свойства тромбоцитов в острый период болезни существенно изменялись по сравнению с контрольными значениями. Степень агрегации кровяных пластинок под действием АДФ была повышена по сравнению с группой контроля, причем достоверно выше этот показатель был у больных с тяжелой формой. Регистрировалось значимое повышение начальной скорости агрегации, что свидетельствовало о повышенной адгезии тромбоцитов.

Увеличивались максимальная скорость и время агрегации, снижалась способность тромбоцитов к дезагрегации. Изменения агрегационной способности тромбоцитов были достоверно более выражены у больных с тяжелой формой. Это можно объяснить тем, что у больных с тяжелой формой циркулирует в крови более высокое количество белков острой фазы воспаления, иммунных комплексов, которые являются выраженными индукторами агрегации.

Таким образом, у больных с ОРВИ в острый период морфологические свойства тромбоцитов не изменялись, однако значительно усиливалась их агрегационная способность, которая зависела от тяжести инфекционного процесса. На 6-7 день в результате комплексной терапии улучшалось состояние и самочувствие беременных, исчезали явления интоксикации, гипертермия, купировали сь катаральные симптомы, на фоне которых происходили изменения гемореологии. В то же время, за указанный период у больных 211 тяжелой формой ОРВИ вязкость крови при малых скоростях сдвига 10 1!с, 20 1!с и индекс агрегации эритроцитов не достигали контрольных значений.

Отсутствие восстановления нормальных показателей вязкости крови и повышенная агрегационная способность эритроцитов свидетельствуют о сохраняющихся нарушениях микроциркуляции у больных с тяжелой формой гриппа, являются показанием для назначения антиагрегантов и разработки новых методов терапии выявленных реологических нарушений. В острый период у больных со среднетяжелой формой гриппа А(Н1Х1)рдш09 наблюдались отклонения всех параметров гемореологии от контрольных значений. Выявлено значительное увеличение вязкости крови во всех диапазонах скоростей сдвига. При скорости сдвига 100 1/с вязкость крови повышалась на 16,7;4, а при скорости сдвига 200 1/с на 27,5;4 по сравнению с контролем.

Но максимальное увеличение вязкости отмечено при малых скоростях сдвига. Так, при скорости сдвига 10 1!с — на 30,41 'А, при скорости сдвига 20 1/с — на 31,94 ', о по сравнению с показателями контрольной группы. У беременных с наличием гриппа А(Н1М1)рйп09 изменялась также реология эритроцитов за счет повышенной агрегационной способности. Показатель ИАЭ достигал 1,66~0,02 (р<0,05), эритроциты также становились более жесткими, нарушалась их деформируемость, что находило отражение в снижении ИДЭ до 0,95 Ю,02 (р<0,05). Одним из показателей, свидетельствующих о значительных нарушениях реологических свойств крови при тяжелом течении гриппа, был увеличенный индекс агрегации эритроцитов, который достигал 2,01Ю,05. Следует отметить, что увеличение вязкости крови сочеталось с повышением вязкости плазмы до 1,96 ~ 0,02. Выявленные нарушения реологии крови отмечались на фоне значительного сгущения крови, о чем говорило увеличение гемотокритного числа до 39,0~0,4'.4 (р<0,05) по сравнению с группой контроля.

Циркуляторные нарушения приводили к гипоксии тканей, что отражалось в снижении лг показателя эффективности доставки кислорода к тканям (Н1/~)). Таким образом, при среднетяжелой форме гриппа А(Н1М1)рйп09 у всех обследуемых больных выявлен синдром высокой вязкости крови (СВВК). У больных при тяжелой форме гриппа также наблюдался СВВК, характеризующийся повышением вязкости при малых скоростях сдвига на 71- 75,6 ',4 от контрольных значений, а при больших скоростях сдвига вязкость увеличилась на 18,5 — 31,2;4 от нормы. Увеличение вязкости крови сочеталось с повышением вязкости плазмы до 1,96~0,02 (р<0,05).

Параллельно с увеличением вязкости отмечалось сгущение крови, о чем говорило повышение гематокритного числа до 41,2~0,2',4 (р<0,05). Рост гематокрита в группе больных с тяжелой формой, на наш взгляд, можно рассматривать как механизм компенсации, возникший в ответ на уже развившуюся гипоксию и ухудшение деформируемости эритроцитов. Однако, циркуляторная гипоксия имела место, о чем свидетельствовало снижение индекса эффективности доставки кислорода в ткани до 8,91Ю,2 уел.ед. (р<0,05) по сравнению с группой контроля. Более грубые нарушения реологических свойств крови были выявлены у больных с гипертоксической формой гриппа и неблагоприятным исходом.

При поступлении у этих женщин имело место снижение всех реологических показателей: вязкости крови при скорости сдвига 10 1/с на 39,5 ',4, при скорости 20 1!с на 38, 1;4, при скорости сдвига 100 1/с на 20,7;4, при большей скорости сдвига на 7,7 ',4 по сравнению с нормальными значениями.

Резко снижалась агрегационная способность эритроцитов, ИАЭ был ниже 1 (0,99), также был низок ИДЭ (0,87). Снижение агрегационной способности эритроцитов и вязкости крови происходило за счет выхода из активного кровотока плотных, плохо деформируемых агрегатов.

«Жесткие» эритроциты способствовали еще большему замедлению кровотока, блокаде микроциркуляторного русла, шунтированию и централизации кровообращения. Эти циркуляторные 213 изменения приводили к выраженной полиорганной недостаточности и летальному исходу. Таким образом, у беременных с гриппом А(Н1К1)рйп09 в острый период болезни выявлены выраженные нарушения реологии крови, которые при среднетя>келой и тяжелой форме протекали по типу синдрома высокой вязкости крови, а при гипертоксической форме по типу синдрома низкой вязкости крови.

Прогностически неблагоприятное течение болезни отмечалось у больных с синдромом низкой вязкости крови со сниженным индекса агрегации эритроцитов (ИАЭ) ниже единицы и индекса деформируемости эритроцитов (ИДЭ) ниже 0,9 уел. ед.. Д-димеры являются конечными растворимыми продуктами расщепления фибрина. Повышение в плазме уровня Д-димеров говорит об увеличении количества образовавшегося в сосудистой системе фибрина.

Возникновение фибринового сгустка активизирует фибринолитические процессы. В присутствии тканевого активатора плазминогена (тАП) и ионов кальция при активации фибринолитических процесов происходит превращение плазминогена в плазмин. Плазмин, в свою очередь, расщепляет полимеризированный фибрин, при этом соседние Д-домены, имеющие специфичные неоантиге нные детерминанты, перекрестно сшиваются с образованием Д-димеров.

Учитывая выявленные нарушения морфофункционального состояния тромбоцитов у беременных с гриппом, нами проводилось исследование Д- димеров как маркеров тромботического процесса, а также определялось количество фибриногена. Установлено, что у больных среднетяжелой формой гриппа повышение уровня Д-димеров не регистрировалось. При тяжелой форме болезни уровень Д-димеров повышался до 1,61+0,ОЗ, а при гипертоксической форме увеличивался почти в 7 раз от контрольных значений.

При гипертоксической форме гриппа с неблагоприятным исходом уровень Д-димера был выше 2 ед., что было плохим прогностическим признаком. Суммируя представленные данные, можно констатировать, что нарушения реологии крови являются одним из ведущих звеньев патогенеза гриппа у беременных. Данное положение подтверждается наличием множественных достоверных корреляционных зависимостей между маркерами острой воспалительной реакции и показателями реологических свойств крови. ИДЭ находился в обратной зависимости с СРБ (г=-0,76), в то время как с ИАЭ обнаруживалась прямая зависимость ~г=0,68). Высокая положительная корреляция обнаруживалась также между СРБ и вязкостью крови при скорости сдвига 20 с-1 (г=0,74).